化瘀利尿法论治2型糖尿病探析

文启友，周 伶，马若梦，邓奕辉

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208；2.广州中医药大学，广东 广州 510405)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)，即非胰岛素依赖型糖尿病，是一组以胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素分泌相对不足，逐渐发展到胰岛素分泌绝对不足；伴或不伴有胰岛素抵抗的代谢性疾病[1]。临床症状以慢性糖代谢障碍、血葡萄糖增高为特征。随着人们生活方式和饮食结构等的改变，糖尿病发病率逐年升高，成为仅次于恶性肿瘤和心血管疾病的全球第三大慢性病。根据最近流调数据，我国糖尿病发病率达到11.2%[2]，其中以T2DM为主,占所有糖尿病患者的90%左右[3]，总人数已经超过了1亿。临床中，T2DM患者在控制饮食、检测血糖及治疗糖尿病并发症方面，投入的精力和花费往往是巨大的。根据T2DM患者临床多饮、多尿、体重减少，尿糖增加等症状，可将其归属于中医“消渴病”范畴。随着诸医家对消渴病病因病机认识的不断深入，本病病机不再拘泥于阴虚为本、燥热为标；当代中医学者多从“瘀”论治消渴病并取得一定临床疗效。导师邓奕辉教授在临床治疗T2DM时，常在化瘀的基础上佐以茯苓、泽泻、薏苡仁等淡渗利湿类药物，在降糖减脂方面收效较好。消渴病患者常有多饮、多尿症状，且西医病理生理学也揭示，当血糖超过肾糖阈9.0 mmol/L(160 mg/dl)时常出现尿糖，可引发渗透性利尿而致多尿。T2DM患者予利水渗湿药非但没有加重病情，反而降糖降脂效果明显。现将“化瘀利尿”法在T2DM治疗中的应用情况及其理论依据阐述如下。

1 从“瘀”论治消渴病

1.1 消渴病的病因病机 《素问·奇病论》首提消渴病之名，几千年来随着时代的不断发展，各时期的医家对消渴病的病因病机认识不尽相同。《黄帝内经》认为五脏虚损、过食肥甘、情志失调、内热是消渴病的主要病机。当今《中医内科学》则指出，消渴病的病因为禀赋不足、劳欲过度、饮食失节、情志失调，病机是阴津亏损、燥热偏盛[4]。现代学者张仕衡等[5]分析各医家的著作后指出：消渴病病因为先天禀赋、外感淫气、饮食酒味、精神情志、房事劳欲，病机为心肺火盛、脾胃失调、肝失疏泄、肾失滋养。总之，消渴病的病因以后天因素影响较多，病机多为机体脏腑功能失调、邪气内生，从而导致津液代谢障碍。

1.2 “瘀”在消渴病病机中占据重要地位 关于“瘀”与消渴病关系的论述，最早可追溯至春秋战国时期。《内经》“其心刚……血气遂留……转而为热，热则消肌肤，故为消癉”，怒致气逆，气逆致瘀，瘀化热最终导致消渴病的发生。同时，古人通过总结消渴病的症状特点，多认为“瘀”是导致消渴病口渴、烦躁的原因。如张仲景在《金匮要略》中指出：“病者如热状，烦满，口干燥而渴……是瘀血也，当下之”“病人胸满……口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血”。又如《血证论》记载：“瘀血在里,则口渴……内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升是以发渴,名曰血渴,瘀血去则不渴矣”，体现出“瘀”与消渴病证候特点密切相关。现代中医各家也多认为“瘀”在消渴病的病机中占据重要地位；如《糖尿病中医防治指南》[6]指出，瘀血不仅贯穿糖尿病始终，且是其并发症发生和发展的病理基础。

消渴病多“瘀”。“瘀”可总结为“脉中瘀滞之血”及“离经之血”。多种原因可导致“瘀”的形成，如气虚推动无力致瘀、热邪煎熬津血而成瘀、气滞致瘀、阳虚寒凝致瘀、久病入络致瘀等。T2DM前期多以口渴、烦躁为主，热易伤及气阴、煎熬津血；发病期多体质肥胖、脾失健运、气滞湿阻；并发症期阴阳俱损、久病入络、变证频发。各期的病机均可导致“瘀”的形成。《中医内科学》指出，消渴病是一种累及多个脏腑的疾病，气血运行失常，阴虚内热，耗伤津液，可导致血行不畅、血脉瘀滞[4]。《糖尿病中医防治指南》也指出，糖尿病以阴虚或气虚为本，痰浊血瘀为标[6]。阴虚血行涩滞、气虚推动无力、痰浊阻滞、脉道不利等都可导致瘀血的形成。钱秋海[7]通过总结国内外糖尿病与血液循环障碍的研究资料，指出长期血糖控制不佳者可致血脂、血小板聚集力及血黏度的增高、血液凝固功能亢进等，符合中医“瘀”的形态学特点。

1.3 从“瘀”论治消渴病的临床应用 根据T2DM患者临床多饮、多尿、体重减少、尿糖增加等症状，可将其归属中医“消渴病”范畴。目前很多中医学者从“瘀”论治消渴病，取得了不错的临床效果。现代医家祝谌予教授最先提出以活血化瘀法治疗消渴病，并在临床治疗糖尿病及其并发症时十分重视血瘀病机，其活血降糖方备受推崇[8]。国医大师吕仁和在治疗糖尿病肾病中提出，络脉病变 ——“微型癥瘕”形成，是本病的重要病机，临床上则重视化瘀消聚法的应用[9]。赵进喜教授指出活血化瘀应该贯穿糖尿病始终，糖尿病初期即活血化瘀、中期活血化瘀止痛、并发症期活血通络化瘀[10]。从瘀论治消渴病并非名家个案，而是共识。《论糖尿病的中医核心病机与基本治法》中指出，活血化瘀药葛根、丹参、三七等在防治糖尿病及其并发症中具有重要作用[11]。多项临床研究也证实，从瘀论治消渴病临床往往收效较好。林维宝等[12]在西药基础上联合中药活血化瘀方，可降低T2DM患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白。血府逐瘀汤也被证实可改善糖尿病周围神经病变患者的神经传导速度及氧化应激情况[13-14]。由上可见，从“瘀”论治消渴病是目前临床治疗T2DM的共识。

1.4 从“瘀”论治消渴病的不足之处 根据《中医基础理论》教材对瘀的定义，瘀即瘀血，又称蓄血、恶血、败血等，指血液滞留或凝结于患者体内，包括血溢出于经脉之外而瘀积以及血脉运行受阻而滞留于经脉腔内的情况[15]。也就是说瘀血可分为脉中瘀滞之血和离经之血。由此可来，广义的“化瘀”方法应包括以下三个方面：①杜绝生“瘀”之源，减少“瘀”的形成；②化已成形之“瘀”，减少“瘀”的堆积；③促进已化之“瘀”的排泄；其中前两点是狭义的“化瘀”方法。目前，中医临床对于消渴病兼血瘀证者，临床所用化瘀之法主要包括健脾益气化瘀、调气活血化瘀、清热凉血化瘀及温阳散寒化瘀等，仅是狭义的“化瘀”，忽视了排泄所化之“瘀”的情况。

2 化瘀利尿法的提出

2.1 “利尿”论治消渴病的理论基础 《金匮要略·消渴病小便不利淋病篇》：“脉浮,小便不利,微热消渴病者,宜利小便发汗,五苓散主之。”指出消渴病小便不利者，可利其小便。罗毅等[16]统计临床120例具有良好治疗效果的糖尿病患者用药规律发现，在中药治疗糖尿病的过程中，出现频率最多的是黄芪，其次是茯苓、山药、白术、人参、泽泻等。不难发现，上述药物具有利尿之功效。目前，2型糖尿病的最新治疗药物——钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，更是将“利尿”与降糖紧密联系，通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖的重吸收，促进了尿液中葡萄糖的排泄[17]，利尿的同时降低了血糖浓度。

2.2 “利尿”能减少“瘀”的形成 利水渗湿药性味多甘淡或苦，以通利水道，渗泄水湿为主要功效，常用于治疗水湿内停证[18]。利水渗湿药通过利小便化体内多余之水湿，可减少“瘀”的生成。人在高糖高脂状态下，可致血液黏稠度变高，血液流动速度变慢，可理解为“脉中瘀滞之血”。现代研究证明，利水渗湿药除了单纯利尿作用外，部分药物如茯苓、薏苡仁、泽泻等还具有降低血糖血脂的作用，能减少“脉中瘀滞之血”。郑彩云[19]通过对茯苓多糖(占茯苓菌核干重70%～90%[20])研究发现，茯苓多糖可减缓糖尿病模型大鼠体重的负增长，具有降血糖和抗脂质过氧化作用。张明发等[21]对薏苡仁多糖研究发现，薏苡仁对于多种高血糖、高血脂动物模型，均具有降糖、降脂和减肥效果，并对高糖高脂引起的并发症起到防治作用。管迎婷等[22]通过总结泽泻治疗T2DM的研究进展指出，泽泻能调节患者糖、脂代谢紊乱，发挥降糖降脂功效，且可通过改善血液高凝状态来预防血栓等并发症的出现。同时，茯苓、薏苡仁均性味甘、淡，入脾经，淡能渗，甘能补，利水渗湿同时多有健脾之功效。脾主统血，脾气得以健运，则固摄血脉之力充沛，可减少“离经之血”的产生。

2.3 “利尿”能排“瘀” 尿是排“瘀”的主要载体。“瘀”，其本质是津液代谢障碍的产物，是一种需要排泄出体外的糟粕。而尿液作为津液排泄的主要途径，被认为是排“瘀”的主要载体。中医认为，尿液经肺通调水道、肾的蒸腾气化、下降膀胱而成，能够排出水液中之浊气[15]。而“瘀”无论从形态学或是证候均符合此“水液之浊气”的特点。同时西医学也认为，正常成年人每天约产生35 g固体代谢产物，至少需要500 ml的尿液才能将其溶解排出[23]。少尿或无尿可导致代谢产物排出障碍，在体内堆积可引起尿毒症，临床治疗T2DM所化之“瘀”，即归属此类代谢产物。可见，尿作为排“瘀”的主要载体，不容忽视。

3 “化瘀利尿”法论治消渴病的运用

目前，临床从“瘀”论治消渴病，多以消渴病兼见瘀血表现。瘀血证见固定位置刺痛,夜间加重， 口唇舌暗或紫暗，舌下脉紫怒张，肌肤甲错等，临床采用化瘀之法[24]。通过上述探讨可知，瘀血贯穿T2DM的全过程。T2DM患者大多体质偏胖，2013年按BMI分层显示，25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2人群T2DM患病率为15.4% 、BMI≥30 kg/m2人群T2DM患病率为21.2%[3]。超重及肥胖人群患T2DM的风险显著增加，肥胖人群是一般人群T2DM患病率的1倍。依据《中国居民营养与慢性病状况报告》的数据，2012年全国18岁以上成人超重率为30.1%、肥胖率为11.9%[25]。肥人多痰湿，湿瘀互结是大多T2DM患者的主要病机，其原因可能与西医的胰岛素抵抗相关[26]。邓奕辉教授临床诊治T2DM患者时，常在祝谌予的活血降糖方[27]基础上加以具有利尿功效的中药，如黄芪、生地黄、苍术、元参、葛根、丹参、茯苓、薏苡仁等，肥胖及超重的T2DM患者再加化浊降脂作用的泽泻，临床疗效较好。

4 小 结

T2DM作为发病率仅次于恶性肿瘤、心血管疾病的全球第三大慢性疾病，给患者生活及其家庭带来极大负担，其慢性并发症更是临床多项死因的罪魁祸首，口服降糖药、胰岛素注射是目前临床治疗的主流，但有其局限性。本文所讨论的从瘀论治消渴病，是中医学对本病认识的智慧结晶之一，邓奕辉教授治疗T2DM患者时，在化瘀的基础上佐以利尿剂，如茯苓、泽泻、薏苡仁等，临床效果较好。