李伟莉教授“从瘀论治”不孕症经验总结

余欣慧，徐云霞，李伟莉

(安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

新安徐氏妇科系新安妇科的重要派系之一，深受理学浸润的新安医家客观理性、不尚空谈，以读书穷理、格物致知为职责，学以致用，言必有证，据必可信，形成了独特的学术理念和丰富的治疗特色[1]。新安徐氏妇科推崇叶天士、 王清任等人的学术观点，在长期临床实践中形成了“调气理血、攻补兼施”治疗妇科疾病的独特思想，在治疗上应注重活血化瘀。临床施用化瘀法，不唯胀、痛、血、块，舌紫脉涩等症，对于久病不愈、常法不效者，亦多用之[2]，逐渐形成妇科病“从瘀论治”这一独特学术思想。李伟莉教授为新安地区妇科流派研究牵头人、安徽省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、安徽省名中医学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府津贴，从事中医妇科工作30余年，医术精湛，学验俱丰。笔者有幸随之学习，受益颇深。李伟莉教授认为血瘀胞络导致两精不合为不孕症之病机关键，提出治疗该病应“从瘀论治”，取得满意的临床疗效。现将李伟莉教授“从瘀论治”不孕症临证经验总结如下，以飨同道。

1 滋肾通络、分期论治排卵障碍性不孕症

排卵障碍是影响女性生殖功能、性特征、心理变化的主要原因，是女性不孕的主要病因之一。《傅青主女科》谓:“妇人受妊，本于肾气旺也，肾旺则以摄精。”说明肾气充盛是孕育胚胎的前提与关键。李伟莉教授指出，肾所藏之精就其来源而言，包括先天之精和后天之精，先天之精禀受于父母的生殖之精，与生俱来，是形成胚胎发育的原始物质，在女性类似于现代医学中的“原始卵泡”。肾为藏精之所，精血互生，精充则血脉盈畅，此外肾中精气具有温养、推动、促进血行之功，肾精化生元气不足，亦会导致元气虚衰，无力鼓动血行，血脉滞涩而形成血瘀。《寿世保元·血气论》中记载:“气有一息不运，血有一息不行。”瘀血的形成耗精伤血，血瘀脉中妨碍肾精的化生，进一步导致精血亏损。因此，李伟莉教授认为，肾虚可导致血瘀，血瘀亦可加重肾虚，肾虚、血瘀两种致病因素互相影响，导致肾精亏虚、卵泡发育失养；血瘀胞络，冲任不畅，卵泡排出受阻。正如《傅青主女科》云：“疝瘕碍胞胎而外障，则胞胎必缩于疝瘕之内，往往精施而不能受。”

在临床诊治中，李教授认为肾虚血瘀系排卵障碍性不孕症的病机关键，治疗该病应依“妇科病从瘀论治”之理，以补肾填精、活血通络为基础。有研究表明，补肾活血法可明显促进不孕症患者卵泡发育,增加成熟卵泡排卵率与妊娠率,并改善性激素与卵巢动脉血流循环[3]。此外，临证强调分期论治，经后期谓阴生阶段，治疗以滋肾填精、活血通络为法，促进卵泡的发育，为排卵奠定基础，常用药物有当归、熟地、淮山药、山萸肉、枸杞子、茺蔚子等。经间期谓重阴转阳，此期阴精充实、功能增强，阳气内动、有氤氲之势，治疗以活血通络，助阴转阳为法，常用药物有路路通、王不留行、穿山甲等。经前期谓阳长阴消，此时肾气旺而冲任盛，治疗以温肾助阳、活血通络为法，维持黄体功能，为受孕提供支持，常用药物有覆盆子、沙苑子、仙茅、淫羊藿、补骨脂、淡大云、狗脊、茺蔚子等[4]。此外，李教授认为针灸治疗可以从阴引阳，从阳引阴，调整人体经气，调节肾之阴阳转化、任通冲盛，从而达到促进卵泡排出的目的。“从瘀论治”体现于针灸治疗之中，针灸取穴除了选用关元、三阴交、中极、足三里等培补肾元之外，亦有合谷、太冲、四关穴等祛瘀行滞、理气活血，从而使冲任精血充盛，胞络瘀滞通利，两精相搏而成孕。

2 清热化瘀、多途径治疗输卵管性不孕症

输卵管炎性病变导致的输卵管阻塞或通而不畅是造成不孕的主要原因。输卵管炎性不孕症在中医医籍中未见系统记载，但据其临床表现可归属为“癥瘕”“妇人腹痛”“带下病”“无子”“断绪”等疾病范畴。湿为阴邪，易袭阴位，胞宫位于人体下焦，最易遭受湿邪侵袭而致病，寒热之邪多挟湿为患。李教授认为本病多因经期、产后胞脉空虚、摄生不慎、房事不洁等感受邪毒，湿浊蕴结下焦，邪与血气相搏，壅遏于胞宫、胞脉，胞脉受阻、瘀滞不通。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云:“因宿血积于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞热，不能摄精成孕。”瘀结冲任、胞宫，胞脉闭阻不通，两精不合，难以成孕。李教授研究团队采用临床流行病学方法进行300例慢性盆腔炎患者临床调查，结果证实湿热瘀结为病机关键，瘀血阻滞为疾病形成共有的病理产物[5]。

李教授认为，本病的发生发展过程，以湿、热、瘀的演变为主，终成夹杂之势。提出清热利湿、化瘀通络这一治疗大法，旨在调畅冲任、涤胞助孕，临床使用二丹红藤败酱汤治疗本病。该方是根据张仲景的薏苡附子败酱散精心化裁而来，方中薏苡仁健脾益气、利水渗湿、补消兼备，既可绝生湿之源，又可祛已成之湿；丹皮清热凉血，且有化瘀之效；红藤、败酱草、白花蛇舌草清热解毒，化湿排脓；当归、丹参、芍药养血活血、凉血解毒、化瘀散结；延胡索以通为用，行气通络；三棱、莪术逐瘀通络，张锡纯谓此二药“性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功”。诸药相合，使湿化热清，瘀消结散，胞脉畅通，精卵相合，珠胎乃结。李教授在长期临床实践中发现，清热化瘀之剂的长期使用势必损伤机体正气，且易损伤脾胃，因此主张采用综合干预疗法进行治疗[6]。中医外治法近几年在不孕症的临床治疗中越来越普遍,其具有安全、临床疗效较好、且便捷的特点[7]。李教授主张临床中使用中药保留灌肠配合内服，取长补短，相得益彰，大大提高治愈率，降低不良反应。保留灌肠可使药物有效成分通过直肠黏膜吸收，直达病所，加速盆腔粘连松解。

3 养精活血、攻补兼施治疗子宫内膜薄型不孕症

子宫内膜在胚胎着床和妊娠过程中起关键作用，胚胎种植不但需要适当厚度的子宫内膜，同时需要具有一定形态和丰富的血供，其容受性才能达到合适胚胎种植的条件[8]。近年来，受到流产、感染、促排卵药物等因素影响，薄型子宫内膜导致的不孕症发病率逐年增高。中医学认为，肾藏精，主生殖，为冲任之本，育胎之根，精血的摄藏、子宫的藏泄最终赖于肾气的充盛，故肾在女子月事、生殖中有着重要作用。《傅青主女科》认为“经本于肾”“肾水少则经水少”，明确指出经水少与肾水少有关；亦云：“精血亏者，即阴血之不足也，水亏则木火易动，火炽则精血亦受其灼，致氤氲之气渐灭，故男施而女不孕。”李教授指出：先天禀赋不足、房劳频产皆可耗伤精血，致天癸不充，肾封藏失职，胞脉失养而不能摄精受孕。女子以血为本，血气贵在流畅，精血不足则血行迟滞，加之肾气虚弱，不能鼓动血行，瘀血渐滞胞宫，精卵虽至，却难以着床成孕。

李教授认为，治疗本病不但需要考虑改善患者子宫内膜的形态和厚度，更要降低子宫动脉的阻力、提高血流。针对肾精亏虚、瘀血内阻这一病机特点，李教授提出采用补肾填精、养血活血之法治疗子宫内膜薄型不孕。自2006-2017年，有121项研究发现补肾活血中药能显著改善植入窗期胞饮突的发育，促进子宫内膜容受性标志物ER、PR等多种分子的表达，提高子宫内膜容受性[9-11]，这些研究发现与李教授的治疗思路一致。李教授治疗本病采用自拟补肾活血方，该方由五子衍宗丸和二仙汤化裁而来。方中菟丝子始载于《神农本草经》，被列为上品，既可补阳，又可益阴，具有温而不燥，补而不滞的特点，能调节性激素水平,改善下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱[12-14]。枸杞子，具有补益肝肾、填补精血之效，《本草汇言》云其“能使气可充，血可补，阳可生，阴可长，火可降，风湿可去，有十全之妙用焉”。熟地补血滋阴，益精填髓；山药益肾气、健脾胃，补后天益先天；仙茅、仙灵脾温肾助阳，有助于鼓动胞脉血行[15-16]。现代研究表明，二仙汤能明显升高绝经综合征大鼠模型血清E2水平，促进卵巢卵泡成熟[17]。茺蔚子、丹参、鸡血藤活血化滞，通经涤胞；川牛膝活血通经、引血下行；诸药配伍补肾填精、滋阴助阳，使胞宫精血充沛，助胞脉血气流畅，精卵所至，安而成孕。

4 典型病案

王某，女，29岁，首诊时间2019年3月10日。主诉：正常性生活未避孕1年未怀孕。患者结婚2年，未避孕1年未怀孕，既往月经规则，量中，3年前人流后月经量逐渐减少，色黯红，现月经周期33～35 d，末次月经时间为2019年3月3日，3月6日月经干净。平素自觉腰膝酸软、夜尿频数，饮食尚可，大小便正常，舌淡暗苔薄有瘀点，脉沉涩。妇检：无异常。数次阴超提示子宫内膜6～7 mm。男方精液检查正常。诊断：不孕症，证属肾气不足，瘀血内阻，治宜补肾养血调经。处方拟补肾活血方：菟丝子30 g，茺蔚子、覆盆子、车前子、山药、丹参、鸡血藤、川牛膝、当归各10 g，熟地、仙茅、仙灵脾、枸杞子各15 g，10剂。二诊2019年3月20日：服上方后，患者腰酸减轻，夜尿略减，舌淡苔薄有瘀点，脉沉涩。正值经前，原方加补骨脂、巴戟天各10 g，肉苁蓉15 g，服10剂。三诊2019年3月30日：服药后腰酸明显减轻，夜尿减少，舌淡苔薄，脉弦。处方：柴胡、丹皮、赤芍各10 g，丹参15 g，当归、桃仁、川牛膝各12 g，川芎、红花各9 g，白芍20 g，益母草、鸡血藤各30 g，水煎服，每日1剂，连服7剂。月经如期来潮，色红，量较前略多，约4 d净。如此调理3个月，月经期量恢复正常，半年后怀孕。

按：该病例中，患者因人流损伤冲任，致肾气亏虚，经血化生乏源，故经量减少；肾气虚弱，不能鼓动血行，瘀血渐滞胞宫，精卵虽至，不能成孕。李教授自拟补肾活血方由五子衍宗丸和二仙汤化裁而来，其中菟丝子苦平补肾，益精髓；覆盆子甘酸辛温，固肾涩精；枸杞子甘酸化阴，能补肾阴；五味子五味俱备，入五脏大补五脏之气，因其入肾，故补肾之力更强；车前子性寒有下降利窍之功，且能泻肾浊、补肾阴而生津液。配合仙茅、仙灵脾以补肾壮阳，全方共奏养血益阴、补肾生精之效。本案中李师从患者病史、经量、色质及舌脉出发，以“有人流史，月经量少、色黯红，腰膝酸软，夜尿频数，舌淡暗有瘀点，脉沉涩”为辨证要点，重点把握“肾虚血瘀”之病机。首诊治疗，补肾填精、温肾壮阳，既补肾阴又补肾阳，补肾阳能鼓动肾气，补肾阴能增加精液，肾气充足，肾精丰满，故腰酸、夜尿频数等肾虚症状好转。二诊病情好转，正值经前期，当以温补肾阳为主，佐以养血行气为法。三诊时考虑患者值月经前期，适应肝主疏泄、性条达的生理特点，予理气养血、活血调经之剂，以达经血调达之效。

5 小 结

不孕症系妇科临床常见疾病，其病因包括男女双方因素，其中女方因素占60%，在女性因素中，排卵障碍、输卵管因素、生殖系统解剖畸形及器质性病变为主要原因，因其病因庞杂，成为临床难治疾病之一[18-20]。中医认为其病因有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等，多种病因常常相互为病，胶结难愈。李伟莉教授认为血瘀胞络导致两精不合为不孕症的病机关键，提出“从瘀论治”不孕症，灵活采用滋肾通络、清热化瘀、养精活血等法，治疗各种类型不孕症。临床强调辨病与辨证相结合，主张采用针灸、中药保留灌肠等中医综合疗法治疗本病，提高临床疗效。临证用药攻补兼施，依据女性月经周期中阴阳转化及胞宫气血的变化规律分期论治，善用仙茅、淫羊藿、丹参、茺蔚子、鸡血藤等药物，既可补益肾精，又可鼓动血行，使胞宫精血充盛、胞络胞脉通利，两精相搏、安而成孕。