病案室编码人员对终末住院病案的质量控制分析

吴菊红

（吉林市中心医院，吉林 吉林）

0 引言

医院的编码工作人员看似在医院的实际工作中地位不突出，但事实上在医院工作中发挥的作用非常大。病案室编码人员对终末住院病案质量控制直接影响了医疗质量的评估和医疗资源的统一分配，还影响了医疗统计数据的可比性和准确性，更是影响着今后医学教研的检索利用，因此在对终末住院病案的质量控制中，病案室编码人员占据着主导地位[1]。病案室编码质量能够很直观地反映出该医疗机构的服务效率、服务能力和安全指数，为医疗资源分配提供重要依据。

1 终末病案的质量分析

病案在具体的医疗实践中有非常重要的价值，因此，病案室做好对病案的分析和管理工作，对医院医疗的进步有着重要意义。对病案的质量控制一般分为病案内容质量控制和病案管理质量控制，为了更好地对病案控制进行分析，我们将做出详细的讨论。

1.1 病案质量的概念

终末住院病案质量实际上指的是该病案整体质量，包括患者在接受治疗过程中的病案记录以及患者治愈出院后的调查等内容[2]。终末病案质量不仅仅是针对患者某一个治疗过程的病情与治疗记录，而是从开始接受治疗，一直到治疗结束的整个环节中所有病案的综合，更加强调整体性。因此，在具体的医疗服务以及治愈反馈信息方面，终末病案具有非常大的参考价值。也正是因为终末病案有很强的综合性和参考价值，所以医院对终末病案质量方面的强调和管理一直在不断加深力度。

1.2 影响终末病案质量的因素

通过对终末病案质量控制的具体分析，发现影响终末病案质量的主要因素有以下三个：（1）记录因素：因为终末病案记录着患者接受治疗时享受各项医疗服务的真实反馈信息，所以是否真实记录患者治疗的详细情况，对终末病案的影响很大，而在治疗过程中，患者所接受的治疗手段、医护人员用药是否规范等都会影响到患者的信息反馈，也就会对终末病案的质量产生影响。（2）终末病案的完整性：终末病案是对患者开始接受治疗到治愈出院的整个过程的详细记录，对治疗过程记录越详细，在实践中应用的价值就越突出，能够为临床相关病症的治疗提供更多的参考，具有很大的现实意义。如果在记录中对某一环节的统计出现了遗漏或者错误记录，导致终末病案与实际情况出现了偏差，最终的参考价值和也就会大打折扣。（3）病案室编码人员：除了以上两种因素外，病案室的编码人员对终末病案质量影响也非常大。编码人员主要是对病案做编码规制，按照不同的类型进行储存和利用。如果编码人员的编码能力和素质不足，造成该终末病案编码的误用或错用，都会对终末病案的实际质量造成影响。而终末病案的质量会大大影响到病案的具体应用率和应用价值。因此，为了保证终末病案的质量，我们可以从影响因素着手，采取相关措施来避免错误、提升终末病案质量，为终末病案质量控制提供更多的解决措施和方法，从而可以保证终末病案质量控制的有效性和完善性。

2 终末病案质量控制措施

2.1 医院控制

通过对终末病案检查发现，终末病案一般会出现以下质量问题：首先，是病案首页项目填写并不规范，并且有较多的空项，还有少部分病案根本就没有传染病记录和出院诊断记录的资料；其次，是没有按时填写入院记录，导致主治医生没有签名；然后是对病程的记录过于简单，缺少总结性记录、转出记录、转入记录以及上级医师的查房记录等资料；最后，是对手术安全检查的记录不详细，很多终末病案缺少手术记录单和麻醉记录单等。

（1）加强终末病案的质量建设。终末病案的内涵质量包含了病程记录、患者病情变化、详细诊疗方案、查房信息记录、异常检查结果等。而病案首页作为病案的核心部分又包括了患者基本信息、疾病诊治情况、手术情况和治疗费用等内容。所以要加强对终末病案内涵质量的建设，做好检查工作，严格规范病案书写内容和格式，确保终末病案的真实性和规范性。（2）落实相关责任制度，避免工作疏忽带来的病案缺陷。很多医生在对病案记录签字时，并没有对签字内容进行认真检查与核实，对终末病案质量的把关不严格，导致病案出现质量问题。所以医院应该加强对医生的管理工作，严格落实医师责任制，要求医生在对终末病案的实际控制中严格把关，避免产生缺陷病案。（3）加大对科室重点问题的重视，加强对医生动态的监督。各科室可根据科室的实际情况，加强对终末病案的动态监督，通过对病案的动态监督，及时发现存在的问题或潜在的影响因素，并及时提出解决方案进行解决。同时要做好与医生的沟通与交流，做好对手术的风险评估等工作。

2.2 医护人员控制

控制终末病案质量是非常必要的，因此，我们在对终末病案的影响因素进行了分析后，针对这些因素，提出了相应的控制措施，从而保证终末病案质量控制的完善性和有效性。

首先，医护人员要如实详细记录病案相关信息，而且病案室编码人员在对病案医疗记录查阅时，要及时将发现的问题通知到责任医师，将病案修改或补充完整。其次，编码人员可通过3 种方式对诊疗信息进行编码录入：（1）查阅出入院记录，核对手术记录、检查报告和病理报告等，实现正确编码；（2）疑难病例要和主任医师进行沟通和确认；（3）不能确定的编码要和大家讨论。最后，通过病案分类系统实现对病案的正确编码。在控制终末病案质量的过程中，人为影响的因素很大，我们不仅仅是要严格遵守规章和制度，还要提升编码人员的整体能力和素质，这样才能从根本上保证终末病案的质量[3]。

2.3 优化数据质量

要想从根本上对病案数据和质量进行控制，就必须对质量管理流程进行科学制定，达到提升整体质量的目的。（1）在管理工作中要对病案数据进行重点管理和分析，落实好监管流程。并且对现有的终末病案管理流程进行完善，使之更加科学和规范，保证病案质量。（2）将审查制度和管理流程作为管理病案质量的核心，对数据进行检测和分析，确保数据的真实性和有效性，从而保证终末病案的质量和实际使用价值。

3 编码人员在终末病案质量控制中的作用

3.1 更加规范的分类

编码工作人员可以在实际的工作中对终末病案实现更加规范、细致的分类和更加科学的编码，具体讲就是根据患者就诊期间更换不同的科室、具体的治疗方法和措施，结合实际的治疗方案以及病案要求和编码的相关规章制度，对病案做出分析和规范性管理，能够大大提升病案的实际价值[4]。编码人员通过对具有复杂性和综合性的终末病案进行规范性的分类，才能更加规范的管理和储存，提升病案在实际中的利用率和参考价值。编码工作人员在终末病案质量控制中的实际作用很好地体现在了编码的规范性分类和标准方面，编码人员在细致分类的基础上进行更加科学的储存和管理，病案的有效利用率会有显著提升，管理的准确性也会大大增加。

3.2 对问题病案实施改正

编码人员可以在工作中对存在问题的终末病案进行分析和改正。编码人员虽然不具备临床经验，但是在长期的工作中，会和临床医师沟通与交流，具备一定的临床专业知识积累，在对终末病案查阅和审视的时候，可以根据自身的经验对病案记录的正确与否做出判断，实现对错误记录病案的改正。对自己存在疑问又不能确定的，可以咨询相关主任医师，然后再进行改正。编码人员在这个过程中更像是一位监督员，直接促使病案资料书写更加规范和准确，这样，终末病案的整体质量得到了提高，保证了终末病案的准确性和真实性，实际应用价值也会大大提升。编码人员对病案的审视和质疑在一定程度上促进了编码的分析和讨论工作的开展，进一步降低病案的错误率，所以编码人员对终末病案质量化发展、规范化记录、科学化管理都有十分重要的意义。

4 结语

终末住院病案不仅可以给相关的医疗研究提供有效参考，还能为医疗机构的服务提供依据，在医疗机构中的作用非常重要。而病案室编码人员在对终末病案质量的具体控制中占据着主导地位，编编码人员可以在编码时对终末病案的数据、内容和规范进行质疑，促使错误的病案得到及时改正，使终末病案的正确性和真实性得到有效保障，编码人员的能力和素质能够对终末病案质量控制造成直接影响。本文通过对终末病案质量控制的影响因素和相关资料进行分析，希望能够更进一补提升编码人员的能力和素质，规范编码流程和制度，提升终末病案质量，让它发挥出更大的价值。