77例良性食管溃疡的临床与内镜特征分析

李 娜，朱 磊，谭晓燕，唐海英，王英德

(大连医科大学附属第一医院 消化科，辽宁 大连 116011)

食管溃疡是指各种病因导致食管各段黏膜、黏膜下层甚至肌层的缺损。食管溃疡的发病率在逐渐升高，由于胃镜的广泛应用，其检出率在不断提高，但仍存在一定的漏诊率，国内报道食管溃疡的总体检出率在0.16%～1.46%之间[1-2]，而良性食管溃疡的检出率在0.29%～0.79%之间[3-4]。此外，食管溃疡病因多且复杂，缺乏特异的临床表现，在诊断及鉴别诊断上存在一定难度，进而影响治疗方案的选择，对患者的生存和生活质量也有所影响。本文回顾分析了77例确诊为良性食管溃疡患者的临床资料，总结良性食管溃疡的发病特点，包括其常见及少见发病病因、临床及内镜下特点，为临床的诊治，尤其是诊断方面提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2006年1月至3月大连医科大学附属第一医院消化科收治的77例良性食管溃疡患者。

1.2 研究方法

采用回顾性分析方法，对入选病例的临床资料，包括患者的年龄、性别、病因、首发临床症状、内镜特征、内镜下活检病理结果、幽门螺旋杆菌(Helicobacterpylori,H.pylori)感染情况以及伴发疾病等进行统计分析。

应用Olympus Q260、Q290型号胃镜进行检查、诊断，并记录溃疡的部位、形态、大小以及数目，于溃疡周边黏膜取2～4块组织送病理检查明确诊断并与恶性溃疡鉴别，未行病理活检的患者，均在治疗后复查胃镜，并证实溃疡已愈合。通过内镜下行快速尿素酶试验或碳14呼气试验判定有无Helicobacterpylori感染。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据统计学分析，统计构成比用百分数，计数资料采用卡方(χ2)检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料分析

77例良性食管溃疡中男性52例、女性25例(男女比例2.08∶1)，男性显著多于女性(χ2=9.47，P<0.00)。年龄范围15～86岁，平均年龄(58.03±17.04)岁，其年龄构成青年(≤44岁)17例(22.1%)，中年(45～59岁)23例(29.9%)，老年(≥60岁)37例(48.1%)，以老年患者居多，差异具有统计学意义(χ2=8.21，P=0.02)。首发临床症状中胸骨后不适(疼痛、烧灼感)占40.3%，其次是吞咽不适(吞咽困难、吞咽痛及进食哽噎感)占25.0%，有16.9%的患者以呕血、黑便为首发临床表现。77例良性食管溃疡患者中，14例伴发食管裂孔疝，4例长期服用阿司匹林肠溶片，2例因其他疾病口服糖皮质激素。有吸烟史21例，有饮酒史14例。见表1。

2.2 良性食管溃疡的病因构成及年龄分布

对77例良性食管溃疡的病因进行分析发现，反流性食管炎为首要病因，共44例(57.1%)，其次是不明原因食管溃疡18例(23.4%)，其他的病因包括药物性食管炎3例，食管克罗恩病、白塞病、异物、食管贲门黏膜撕裂综合征及物理、化学性损伤各2例，医源性损伤及贲门失迟缓症各1例。对反流性食管炎及不明原因食管溃疡组患者进行年龄分层分析后发现，反流性食管炎组老年患者明显多于中青年患者(P<0.00)，而不明原因食管溃疡组未发现年龄分布差异(P>0.05)。见表2。

2.3 良性食管溃疡的内镜特征

对77例良性食管溃疡的内镜特征，包括溃疡的部位、数目、最大直径及形态，分析后发现，溃疡位于颈段3例、上段3例、中段23例、下段48例，好发部位为食管下段。反流性食管炎亦好发于食管下段(P<0.05)，而不明原因良性食管溃疡则好发于食管中段(P<0.05)。溃疡单发(1个)31例，多发(≥2个)46例，二者无统计学差异(P>0.05)，对反流性食管炎及不明原因组溃疡数目各自分析亦未发现统计学差异(P>0.05)。溃疡最大直径多<2.5 cm，形态则以线性为主。见表3。

2.4 良性食管溃疡的病理特征

病理检查是鉴别良、恶性溃疡的重要手段。本文77例良性食管溃疡患者中有55例行内镜下活检组织病理检查，病理改变多为急慢性炎症改变，表现为炎性细胞，如中性粒细胞、浆细胞以及淋巴细胞的浸润，炎性坏死、渗出以及肉芽组织形成等。有19例(34.5%)见鳞状上皮增生，5例合并低级别上皮内瘤变，其中3例为反流性食管炎组患者，2例为不明原因食管溃疡组。7例见肉芽组织形成，其中反流性食管炎2例，其他病因组5例(不明原因3例，克罗恩病1例，白塞综合征1例)。

2.5 良性食管溃疡与Helicobacter pylori感染

44例反流性食管炎患者中33例进行了Helicobacterpylori检测，其中阳性23例(69.7%)，其他病因的良性食管溃疡20例行Helicobacterpylori检测，其中阳性13例(65.0%)，两组之间Helicobacterpylori阳性率差异无统计学意义(P<0.05)。

表1 良性食管溃疡患者一般状况

表2 良性食管溃疡的病因及年龄构成

3 讨 论

食管溃疡并非一种独立疾病，而是多种食管疾病引起的综合征，目前国内外尚无关于该病发病率的大规模流行病学研究。食管溃疡可简单分为良性溃疡、恶性溃疡两大类，二者主要通过病理切片、对治疗的反应以及预后相鉴别。食管溃疡的发病男性居多，目前国内有报道的男女发病率在1.4～3.55∶1[3,5-6]，本文良性食管溃疡男女比为2.08∶1，同以往研究一致。产生这一差异可能与男性的不良生活习惯以及雌激素水平的性别差异有关[7-9]。良性食管溃疡的病因多且复杂，迄今为止，反流性食管炎仍是最主要的病因，以往报道其在良性食管溃疡中占比在40%～84.62%[3,10-11]，本组反流性食管炎的占比为57.1%。另外，在本研究中，不明原因食管炎为良性食管溃疡的第2位病因，占23.4%，有报道显示该病以中青年男性居多[5,12]，临床表现多以吞咽胸骨后疼痛为主，本文未发现其发病的年龄特征，原因考虑可能与样本量偏小有关。

表3 良性食管溃疡的内镜特征

本文及以往的研究均发现良性食管溃疡好发于中老年男性，且首要病因为反流性食管炎[13]。考虑主要是由于膈肌裂孔以及周围韧带随着年龄的增长而变松弛，引起食管下括约肌压力下降，导致抗反流屏障功能障碍。另外，老年人食管运动功能的减退导致食管清除能力下降，二者相互作用，增加了食管黏膜损伤机会。因此，老年良性食管溃疡患者伴发食管裂孔疝的比例较高，本研究老年组25例反流性食管炎患者中13例伴发食管裂孔疝。此外，老年患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病，这些疾病本身与食管溃疡发生密切相关。报道显示，原发性高血压人群食管溃疡的发病率明显高于正常人群[14]。而2型糖尿病患者超重或肥胖的比例较多，肥胖可以增加胃食管反流的发生[15]。同时，一项Meta分析也显示糖尿病患者胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的发病率明显升高[16]，国外的研究认为糖尿病是GERD发病的独立危险因素[17]。此外，老年患者由于合并多种基础疾病需服用多种药物，尤其是非甾体抗炎药[10]，如阿司匹林，因其本身食管动力减弱或服药方式不当，可使得药物在食管内通过缓慢或滞留，增加了食管黏膜的损伤机会，导致药物性食管炎的发生[18-19]。因而，对于老年良性食管溃疡患者，应寻找其可能的发病因素，对于合并食管裂孔疝、反流症状严重的可考虑手术治疗[20]，合并高血压、糖尿病的患者，应加强对基础疾病的治疗，严格控制血压、血糖、体重，指导用药方式，减少疾病的发生。

此外，通过对良性食管溃疡的内镜特征分析发现，溃疡直径通常<2.5 cm，可以为单发或多发。不同病因食管溃疡的部位、形态存在一定差异。反流性食管炎的溃疡多位于食管下段，本组有6例溃疡位于食管中段，其原因为食管多发溃疡以及胃食管术后患者。不明原因良性食管溃疡则好发于食管中段。反流性食管炎溃疡形态以线性为主，不明原因良性食管溃疡多为类圆形/圆形，这与以往的报道基本一致[3,21-22]。

Helicobacterpylori感染是消化性溃疡的重要病因之一，但其与食管溃疡，尤其是反流性食管炎的关系尚存争议。国内的一些研究报道显示反流性食管炎患者Helicobacterpylori的感染率在40.2%～63%[23-25]，本文反流性食管炎组Helicobacterpylori检测阳性率为69.7%，高于国内报道，可能与本组患者合并消化性溃疡及慢性胃炎者较多有关。此外，本研究对反流性食管炎及其他病因良性食管溃疡的Helicobacterpylori阳性率相比较发现，二组无统计学差异，因而，反流性食管炎与Helicobacterpylori感染的相关性仍存疑。有研究认为Helicobacterpylori感染对食管黏膜起保护作用，根除Helicobacterpylori会引发GERD[23,26]。Liu L等[27]对124名确诊为GERD患者进行食管测压、24小时PH监测以及快速尿素酶试验检查后发现，Helicobacterpylori感染可以改善食管蠕动、增强食管下括约肌压力、减少食管酸暴露，推断Helicobacterpylori感染可能是GERD的保护因素。然而，多项Meta分析研究则认为根除Helicobacterpylori感染对GERD的发生、症状及治愈率无明显影响[28-29]。因而，对于食管溃疡，尤其是反流性食管炎与Helicobacterpylori感染的相关性尚需更多的研究、寻找循证医学依据。

总而言之，良性食管溃疡病因复杂，迄今为止，反流性食管炎仍是其最常见的病因，好发于中老年男性，其次是不明原因食管溃疡。然而，随着非甾体类抗炎药的广泛应用，药物性食管炎的发病率可能会逐渐增多。该病临床表现缺乏特异性，胸骨后疼痛、烧灼感是其最常见的症状，因而，对于有上述症状的中老年男性患者，应尽早接受胃镜检查，并结合病史、内镜特征以及病理组织活检等进行诊断及鉴别，做到早诊断、早治疗，避免并发症的发生，提高患者的生存质量。