布托啡诺联合小剂量纳美芬在二次剖宫产术后镇痛中的应用

夏 梦，金浩然，李 艳

(承德医学院附属医院南院区 麻醉科，河北 承德 067000)

自2016年1月1日全国实行二胎政策后，经产妇的剖宫产率呈逐年上升的趋势[1-2]。以往对剖宫产术后镇痛的研究大多不区分第几次行剖宫产手术，有研究表明二次剖宫产手术后宫缩痛更加严重[3]。现有的术后镇痛方式有患者静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)、硬膜外镇痛和腹横肌平面阻滞等多种方式，其中静脉自控镇痛因使用方便、安全而广泛应用。镇痛泵中使用的药物种类、剂量配伍方式繁多，但针对二次剖宫产术后更加严重的宫缩痛的药物配伍方式，国内外的相关研究较少。本研究将布托啡诺联合不同剂量纳美芬用于二次剖宫产产妇的术后镇痛，期望在镇痛的同时减少不良反应，为加速产妇顺利康复提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年5月至11月于承德医学院附属医院行择期二次子宫下段剖宫产手术的产妇90例，随机分为布托啡诺组(B组)和布托啡诺联合不同剂量纳美芬组(BN1组和BN2组)每组各30例。术前访视时告知产妇VAS评分与镇痛泵使用方法，保证理解术后测试。本研究经过我院伦理委员会批准，所有产妇术前均签署知情同意书。纳入标准：(1)单胎；(2)产妇为第二次行剖宫产手术；(3)剖宫产术式为子宫下段剖宫产(横切口)；(4)ASA Ⅱ级；(5)孕37～42周；(6)年龄25～35岁；(7)体重65～85 kg；(8)无腰麻禁忌证。排除标准：(1)有精神系统疾病；(2)有产科合并症；(3)有脏器功能异常；(4)有阿片类药物过敏史；(5)术中子宫缝合方式为外置者；(6)手术时间超过1 h者；(7)术后镇痛泵未用完拔除者；(8)拒绝参加者；(9)新生儿或产妇术后入ICU者。

3组产妇年龄、孕周以及BMI差异均无统计学意义，见表1。

表1 3组产妇一般情况的比较

1.2 麻醉方法

根据加速康复外科理念，产妇术前禁饮2 h，禁食6 h。入室后常规监测无创动脉血压、五导联心电图、指脉氧饱和度，开放上肢外周静脉通路。产妇取左侧卧位，用1%利多卡因做局麻皮丘，用25 G细针经腰椎第2～3间隙穿刺，见脑脊液回流后，10～15 s内向蛛网膜下腔推入0.5%重比重(以10%葡萄糖配制)盐酸罗哌卡因10～15 mg，将麻醉平面控制在T6～T8。术中使用麻黄碱维持循环平稳，胎盘取出后静脉滴注0.25 mg帕洛诺司琼与10 μg/kg布托啡诺。手术结束前10 min连接静脉镇痛泵，其配方为：B组：布托啡诺 0.15 mg/kg；BN1组：布托啡诺0.15 mg/kg+纳美芬0.25 μg/kg；BN2组：布托啡诺0.15 mg/kg+纳美芬0.5 μg/kg。所有药物均用0.9%生理盐水稀释到100 mL,背景输注速率2 mL/h，PCA剂量为1 mL，锁定时间为30 min。

1.3 观察指标

记录术中用药以及液体出入量；术后2 h、6 h、24 h、44 h的切口痛和宫缩痛VAS评分；镇痛泵追加次数；术后不良反应如嗜睡、寒战、瘙痒等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 3组产妇术后不同时点切口痛及宫缩痛的VAS评分比较

3组产妇切口痛VAS评分差异无统计学意义；与B组相比，BN2组2 h、6 h、24 h、44 h宫缩痛VAS 评分明显降低(P<0.05)；BN1组各时间点宫缩痛VAS评分均介于B组与BN2组之间，但与二者相比差异无统计学意义，P>0.05。见表2。

表2 3组产妇术后不同时点切口痛及宫缩痛的VAS评分的比较

2.2 术后镇痛泵追加次数比较

B组产妇44 h内追加(4.0±3.1)次，BN1组产妇44 h内追加(4.6±2.7)次，BN2组产妇44 h内追加(3.5±2.8)次。3组产妇术后镇痛泵追加次数差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 3组不良反应的比较

3组产妇寒战、神经兴奋作用、瘙痒等不良反应发生情况差异无统计学意义；与B组相比，BN2组嗜睡发生人数明显减少(P<0.05)；BN1组嗜睡的发生率小于BN2组大于B组，但与二者相比差异无统计学意义，P>0.05。见表3。

表3 3组产妇术后不良反应的比较

3 讨 论

宫缩痛是子宫收缩引起的下腹部(有的产妇可以放射到腰骶部)剧烈疼痛，呈阵发性，属于内脏痛[4-5]。经产妇比初产妇的痛感更强烈，每次宫缩持续的时间更长，机制还不清楚[6]。剖宫产术后疼痛主要是宫缩痛，疼痛作为第五大生命体征会极大干扰产妇的睡眠和情绪，抑制催乳素分泌，导致乳汁分泌减少, 不利于母乳喂养，严重的疼痛还可能会转变为慢性疼痛、诱发产后抑郁。所以，积极充分地控制术后宫缩痛对产妇而言至关重要。

PCIA中的药物以阿片类为主，研究表明布托啡诺对于宫缩痛效果较好[7-8]。布托啡诺是阿片受体激动拮抗剂，主要作用于κ受体，属于脊髓镇痛，对内脏痛效果好，相较于其他阿片类药物在抑制宫缩痛方面有一定优势。布托啡诺不良反应较少，呼吸抑制有天花板效应，乳汁中含量极低, 对新生儿无不利影响，因此在产妇的术后镇痛中广泛应用。嗜睡是布托啡诺在临床应用中发生较多的不良反应，有研究表明使用阿片类药时，过度镇静会减少产妇术后的活动, 这将会使血栓形成的风险大大增加[9]，另外调查发现大部分产妇为了多接触新生儿，希望术可以后保持清醒[10]，因此本研究添加不同剂量纳美芬来减轻这一不良反应。

纳美芬为阿片受体拮抗剂，结构与纳络酮相似，但作用时间更长、安全性更高，用途更广，是纳洛酮的理想替代品[11]。研究显示阿片受体拮抗剂可减轻阿片类药物的副作用，还可增强阿片类药物的镇痛作用[12]。纳美芬在0.1～1.0 μg/kg范围为临床常用剂量，本实验选取0.25 μg/kg与0.5 μg/kg两个剂量,发现0.5 μg/kg纳美芬可显著减轻宫缩痛，差异有统计学意义，可能与上述镇痛作用有关。加入0.25 μg/kg纳美芬宫缩痛VAS评分和副作用的发生率都介于单纯应用布托啡诺组与0.5 μg/kg纳美芬组之间，但差异无统计学意义，可能与剂量过小，起不到相应作用有关。产妇腰麻药效完全消退以后，需要尽早在床上做一些简单的活动，产后24小时拔除导尿管以后，需要尽快下床走动，由于产妇运动时的姿势、用力程度以及速度不一样，对切口产生的作用力不同，所以运动时的切口痛无法准确评估，本实验的切口痛均在静止状态下进行评估。3组切口痛略有差异，但无统计学意义，可能因为静止时切口痛本身疼痛程度较轻，3组差异不明显。3组产妇术后追加镇痛泵次数略有不同，但差异无统计学意义，可能与总体镇痛水平控制较好，需要追加的情况较少有关。0.5 μg/kg纳美芬可以明显减轻布托啡诺嗜睡这一不良反应，差异有统计学意义，其他不良反应虽有所减少，但差异无统计学意义，可能因为样本量较少，出现其他不良反应的产妇不多。李莹[13]和武栋等[14]人的研究也都证实了阿片拮抗剂可以减轻阿片类药物的副作用，并可以增强镇痛作用。郭睿[15]和白延斌等[16]在术后镇痛泵中将小剂量纳美芬与舒芬太尼混合，观察到减轻舒芬太尼副作用的效果，但是并没有出现增强镇痛的结果，可能与所用阿片类药物的种类或剂量配伍有关。

本研究对象选择术前体重为65～85 kg的产妇，足月新生儿体重约为2.5～4 kg，胎盘约为1 kg，羊水约为300～2 000 mL，由于实验条件限制不能准确测量产妇术后体重，因此所有产妇均按术前体重减去5 kg计算用药量。这就导致了本实验的不足之处：产妇术后精准体重无法测量，因此估算的用药剂量可能稍有偏差。目前为止，在临床上应用小剂量阿片拮抗药来减轻阿片类药物的副作用，且不影响甚至增强其镇痛作用的研究中，对于纳洛酮的探索比较多，但对于纳洛酮的升级版药物纳美芬无论是手术种类还是剂量配伍探索的都相对较少，未来可以在这方面展开深入研究。

综上所述，0.5 μg/kg纳美芬复合布托啡诺效果好，可以减轻布托啡诺的不良反应，增强对宫缩痛的抑制作用。