基层医疗机构患者安全文化量表结构的初步探索*

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院(430030)夏仕笑 胡银环 鲁春桃 程思雨 邓 璐 訾春艳 张 锐

【提 要】 目的 制定符合目前我国基层医疗机构的患者安全文化量表。方法 运用文献分析法和专家咨询法设计出量表的维度和条目。结果 两轮专家咨询表的回收率分别为85.71%和83.33%，权威系数分别为0.75和0.74。根据两轮专家咨询问卷的统计分析结果及专家的意见，初步形成了包含7个维度38个条目，采用Likert 5分法进行计分的量表。结论 应用专家咨询法设计出基层医疗机构患者安全文化量表，为评估基层医疗机构的患者安全文化提供了科学依据，为正式量表的形成奠定基础。

患者安全文化是医疗服务质量的重要方面，也是全球高度关注的问题[1-4]。由于医疗过程中的不安全行为导致的不良事件是全球发病率和死亡率的主要原因[5]，因此改善医疗机构患者安全文化十分重要。利用患者安全文化测评工具追踪患者安全文化情况，可以帮助管理者更加全面地评价机构内部患者安全现状，实现不同机构或不同部门患者安全文化的比较、评价并制定相应干预措施、提高安全意识[6]。

关于患者安全文化的研究，国外主要基于医疗机构层面的测评工具研究，探索医疗机构的患者安全文化现状[7]。与国外相比，我国对患者安全文化的研究起步较晚。目前开展患者安全文化测评的单位主要集中在三级医院，少部分对二级医院开展了实践研究，真正意义上的基层医疗机构患者安全文化的测量尚未发现[8]。而基层医疗卫生机构承担着基本的医疗卫生服务，是新医改的重要内容[9]。患者安全在基层医疗卫生机构中处于薄弱环节，也是提升其服务能力的重要保障[10]。本研究主要采用专家咨询法开发我国基层医疗机构患者安全文化量表，并制定量表使用说明，为发现基层医疗机构中的患者安全文化问题，制定具体的患者安全文化改进策略，创造安全的就诊环境，提升基层医疗机构的患者安全意识提供重要参考。

研究方法

1.文献研究法

通过分析文献对患者安全文化测评工具进行比较，借鉴曼彻斯特患者安全框架(Manchester patient safety assessment framework，MaPSaF)并结合我国基层医疗机构的实际，最终确定的条目池共有9个维度：质量承诺、患者安全首要性、患者安全感知与报告、安全事件调查、从错误中学习、开放性沟通、人力资源管理、安全教育培训、交接和团队合作，共计55个条目。

2.专家咨询法

(1)专家确定 本研究为制定基层医疗机构患者安全文化量表，选择了涉及医院管理、医疗质量改进、患者安全文化等领域的21名专家发放调查问卷，实际回收18份。实际参与咨询的专家基本情况见表1。

表1 专家的基本情况

(2)专家咨询问卷制定 问卷在文献研究和专题小组讨论的基础上自行设计。第一轮专家咨询表包括4个部分：咨询专家的基本信息；对维度的重要性进行评分并给予相应意见；条目的重要性；专家判断的依据。依据第一轮专家咨询的意见进行整理和分析，同时制定第二轮专家咨询表，共包括3个部分：咨询专家的基本信息；维度和条目的重要性；专家判断依据。专家采用5级评分法(1～5分)判断指标的重要程度，分数越高表明越重要，同时也可在空白处提出其他意见。

(3)评价方法 专家积极程度系数，以专家咨询表的有效回收率表示，一般认为，回收率在70%以上，专家的积极性较高。

专家权威程度系数(Cr)，从咨询的可靠性方面分析咨询结果，主要依据专家咨询表中(专家判断依据)的数据进行分析，根据专家作出判断的依据(Ca)和专家对咨询话题的熟悉程度(Cs)。本研究中的Ca来源于理论分析、实践经验、同行了解和直觉，其赋值如表2[11]。Cs量化分级为5级：不了解、了解、熟悉、比较熟悉、非常熟悉，其对应的分值分别为0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。最后将熟悉程度和判断依据值求平均即为每位专家的权威系数Cr=(Ca+Cs)/2，一般超过0.7显示权威系数好。

表2 专家判断依据赋值表

专家意见集中程度系数，主要是分析每个条目专家意见的集中情况，通过计算每个条目重要性的平均值、变异系数以及满分比，将其与对应的临界值进行比较。所谓满分比即某一条目评分为5分满分的专家数除以总的专家数。平均值、变异系数、满分比的临界值计算如下：计算各条目平均值的算术均数及标准差，算术均数减标准差即平均值的临界值，条目平均值高于此值时入选；计算各条目的变异系数的算术均数及标准差，变异系数的临界值为算术均数加标准差，得分低于此值时入选；计算各条目满分比的算术均数及标准差，算术均数减标准差即为满分比临界值，条目满分比高于此临界值时入选。若一条目被以上3种指标中的2种删除，则考虑删除。

专家意见协调程度系数，主要是考虑到专家评分极端值对结果的影响，对专家评分的协调程度进行显著性检验，采用卡方检验确定协调系数是否有统计学意义。并计算具体的协调系数值，一般协调系数在0.3～0.5波动为宜，值越大，则表明专家意见一致性好，协调性越好。

结 果

1.专家咨询结果

(1)专家积极系数 第一轮专家咨询共发放21份咨询表，回收了18份，专家积极系数为85.71%；第二轮咨询向第一轮回收问卷的18名专家继续发放了第二轮咨询问卷，回收问卷为15份，专家积极系数为83.33%。因此可以认为专家比较关心本研究，积极性高。

(2)专家权威程度系数 第一轮专家咨询中专家判断依据的系数为0.86，专家熟悉程度的系数为0.63，专家权威程度系数为0.75；第二轮专家咨询中专家判断依据的系数为0.84，专家熟悉程度的系数为0.64，专家权威程度系数为0.74。两轮专家咨询中Cr≥0.7，可以认为本研究专家权威程度较高。

2.量表的维度框架

分析目前国内外患者安全文化量表，结合我国基层医疗机构的实际，初步确定了本量表的维度。根据第一轮专家咨询结果，将“安全事件调查”与“从错误中学习”合并为“患者安全改进”；将“人力资源管理”与“安全教育培训”合并为“患者安全培训”；将维度的顺序按照安全文化内、中、外三层的特点进行排序。最终确定的量表包括7个维度：患者安全首要性、患者安全培训、患者安全感知与报告、患者安全改进、开放性沟通、团队合作与交接、质量承诺。

3.量表的条目确定

在参考国内外患者安全文化量表条目设置的基础上，结合我国基层医疗机构的患者安全文化现状基础上，初步确定量表共包括9个维度、55个条目。根据第一轮专家咨询的结果，对条目进行修改，修改情况见表3。

表3 第一轮专家咨询条目修改情况

在第一轮专家咨询后对量表进行修改整合，形成第二轮专家咨询量表，并进行第二轮专家咨询。通过计算，将各条目的临界值(表4)与对应值相比较，综合考虑专家意见对量表进行修改。修改情况如下：A1修改为“领导的行为表明患者安全是我们机构优先考虑的问题”，A3修改为“当我们科室出现诊疗意见分歧时，我们的决策通常都是基于患者安全的角度”；B3修改为“我们机构开展新流程、新业务会开展执业人员的培训”，B4修改为“我们机构会持续考核我们的操作和诊疗流程”，B5修改为“我们机构开展的员工培训降低了患者安全事件发生的频率”。合并C2和C3，并增加一个新条目：“当我发现患者安全方面的隐患时，会主动及时汇报给相关部门和人员”；删除D4；删除E2，新增一个条目：“我们与患者之间的有效沟通减少了安全隐患”。删除F1、F4，新增“在其他科室人手不够时(突发紧急情况等)，我们会进行协助”；删除G8。经过两轮专家咨询，根据专家意见，制成了基础的基层医疗机构患者安全量表，包括7个维度38个条目。

表4 各条目的专家集中程度判断指标临界值

4.量表的评分方式

本量表(表5)所采用的条目计分方式为Likert 5级计分法，由基层医疗机构医务人员、管理人员、医技人员从中选择1个最符合自己的选项并在其上打钩。“极不同意”表示该描述与所在机构的患者安全文化完全不相关，完全不同意该描述；“极同意”表示该描述与所在机构的患者安全文化完全吻合。在计算时，正向条目从“极不同意”至“极同意”赋值为1～5分，反向条目则反之。计算每个机构的患者安全文化得分时，维度的得分为该维度下所有条目得分的平均值，而量表的总分即为所有维度得分的平均值。分析该机构的患者安全文化存在的问题时，主要分析每一条目的积极率，即选择“同意”与“极同意”的比率，然后计算每一维度“同意”与“极同意”的平均比率，若该维度积极率超过75%，则认为该机构在这一维度表现好，积极率越高，体现为本机构患者安全文化在该水平越高。若某维度在“不同意”与“极不同意”中有50%的占比，则认为是需要改进的区域，占比越高，则认为越需要改进，而反向条目则相反。

讨 论

本研究结合我国基层医疗机构的特点和实际情况，通过前期的文献研究和专家咨询对量表条目进行收集和筛选，针对基层医疗机构中存在的人员不足、基础设施条件较差等情况初步形成患者安全首要性、患者安全培训、患者安全感知与报告、患者安全改进、开放性沟通、团队合作与交接、质量承诺7个维度和38个条目构成的针对基层医疗机构患者安全文化量表。

表5 基层医疗机构患者安全文化的初步量表

国内外关于初级保健机构患者安全文化测评的工具主要有国内的李洋等[12]制定的针对综合性医院医护人员的患者安全文化测评工具和黄宵[13]设计的医院安全文化测评工具等。真正关于基层医疗机构的患者安全文化测评工具尚未发现[8]。国外主要有英国曼彻斯特大学开发的针对初级保健机构的曼彻斯特患者安全框架和Verbakel等[14]针对基层医务人员开发的患者安全文化氛围量表等。本研究借鉴曼彻斯特患者安全文化测量工具并结合专家咨询法，在曼彻斯特框架基础上合并“安全事件调查”与“从错误中学习”，新增“患者安全改进”，增强了患者安全事件调查的连贯性；将涉及人力资源的维度“人力资源管理”与“安全教育培训”合并为“患者安全培训”；并对7个维度进行排序，使量表易于理解和调查。创新性地将医护人员、医技人员和管理人员纳入调查对象，改变了传统的以医护人员为单一调查对象的研究现状，丰富了我国医疗机构患者安全文化测评工具，为评估基层医疗机构的患者安全文化提供了科学的依据，为正式调查问卷的形成奠定基础。

由于本研究所设计的量表还处于初步开发阶段，未经过实证调查。接下来将应用该量表进行现场调查，收集数据进行条目筛选，以期对指标体系进行进一步的整理，并验证其信度和效度，力求准确测量基层医疗机构的患者安全文化。