基于Blinder-Oaxaca分解法的城乡T2DM住院患者健康状况差异比较*

宁夏医科大学公共卫生与管理学院流行病与卫生统计学系(750004) 张文玲 孙 仙 张 静 李金霞 田小丽

【提 要】 目的 了解城乡2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)住院患者健康状况及城乡差异，定量分析城乡差异的主要原因，为缩小城乡T2DM住院患者健康状况差异提供理论依据。方法 采用健康状况测量量表EQ-5D-5L中文版调查城乡T2DM住院患者健康状况，并通过Blinder-Oaxaca分解法分析城乡T2DM住院患者健康状况差异的原因。结果 城市住院患者EQ-5D-5L指数得分(0.8±0.2)高于农村住院患者指数得分(0.7±0.2)，差异具有统计学意义(P<0.001)。多元线性逐步回归分析结果显示，健康状况的影响因素为年龄、个人月收入、现居住地、饮酒、体育锻炼、并发症数量、有无皮肤病变以及近一年住院次数。Blinder-Oaxaca分解结果显示，总体差异中禀赋差异和系数差异分别占76.14%和23.86%，现居住地和个人月收入对城乡T2DM住院患者健康状况的差异有统计学意义，贡献率达35.23%和30.68%。结论 城市T2DM住院患者健康状况高于农村住院患者，现居住地和个人月收入是造成差异的主要原因。

2017年国际糖尿病联盟(international diabetes federation，IDF)发布的第8版全球糖尿病地图数据显示，中国的糖尿病患者不仅数量庞大，且病死率也较高，是全球糖尿病人数最多的国家，总体糖尿病以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)为主[1]。随着我国生活水平的提高，人口老龄化、城市化进程加快以及生活方式的改变，农村地区糖尿病病人的数量迅速增加，增长速度超过城市，相关研究显示城乡居民健康状况存在一定的差异[2-5]。那么城乡T2DM住院患者健康状况是否存在差异？差异的主要原因是什么?本研究采用流行病学的调查方法与Blinder-Oaxaca分解分析法，对以上问题进行研究。

对象与方法

1.对象

研究对象为2016年11月至2017年4月连续登记就诊于银川市两所综合性三甲医院内分泌科室的所有住院患者1264例，严格选取明确诊断为T2DM的住院患者，年龄≥18岁且病程不少于1年者纳入研究，排除患有非糖尿病引起的常见慢性病者，存在听力障碍、意识不清等状况无法进行正常交流的患者。

2.调查方法

调查采用面对面问卷调查的方式，调查内容包括：研究对象的社会人口学信息、健康相关行为、临床特征和健康状况的评价内容。健康状况评价采用中文版欧洲五维健康量表EQ-5D-5L。该量表包括EQ-5D健康描述系统和EQ视觉模拟(EQ-VAS)两部分，健康描述系统包括5个维度：行动能力、自己照顾自己能力、日常活动能力、疼痛或不舒服及焦虑或抑郁，每个维度分为5个水平[6]。中文版EQ-5D-5L量表已被证明在评价中国人群健康状况中具有较好的信度和效度[7-8]。本研究选用适用人群与中国相似的日本分值表对EQ-5D-5L健康描述系统的5个维度进行计分，换算得到健康状况指数得分来评价患者的健康状况。换算后的EQ-5D-5L分值范围在0.00～1.00，分值越大表明患者的健康状况越好[9]。

3.统计学方法

采用Epidata建立数据库。采用Stata 12.0、R 3.5.2软件对数据进行描述，EQ-5D-5L量表使用指南中介绍的两种方法分别对患者健康状况进行描述，多元线性逐步回归和Blinder-Oaxaca分解对数据进行分析，检验水准为双侧检验α=0.05。其中Blinder-Oaxaca分解法分为两个步骤：

第一步：分组回归，分别建立城市与农村健康状况回归模型；i代表城市组，j代表农村组，对每个组群分别进行回归

(1)

(2)

第二步：差异分解

(3)

结 果

1.城乡T2DM住院患者基本情况

(1)城乡T2DM住院患者人口学特征 本研究符合纳入排除标准的患者共615例，最终480例T2DM患者同意参与并完成了研究，其中城市居民311例，农村居民169例。农村住院患者中，女性、初中及以下学历、无业或农民所占比例均高于城市患者，个人月收入、现居住地为银川市内所占比例均低于城市患者，差异具有统计学意义。城乡病人年龄构成差异无统计学意义(见表1)。

表1 城乡T2DM住院患者人口学特征

(2)城乡T2DM住院患者健康相关行为 调查对象中，城市住院患者吸烟及饮酒比例均高于农村住院患者，差异具有统计学意义。城乡患者体育锻炼情况无统计学差异(见表2)。

表2 城乡T2DM患者健康相关行为

(3)城乡T2DM住院患者临床特征农村住院患者患病年限和近一年门诊就诊次数低于城市住院患者，糖化血红蛋白含量和近一年住院次数高于城市住院患者，差异具有统计学意义。城乡T2DM住院患者并发症数目及种类差异无统计学意义(见表3)。

2.城乡T2DM住院患者EQ-5D-5L量表健康状况评价

EQ-5D-5L健康状况的5个维度中，在行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不舒服各维度上，农村住院患者有困难所占比例高于城市患者，差异具有统计学意义。城乡住院患者在焦虑/沮丧者这一维度差异无统计学意义。城市住院患者EQ-5D-5L指数得分(0.8±0.2)高于农村住院患者指数得分(0.7±0.2)，差异具有统计学意义(P<0.001)(见表4)。

表3 城、乡T2DM患者临床特征

表4 城、乡T2DM住院患者EQ-5D-5L量表健康状况评价

3.城乡T2DM住院患者健康状况影响因素多元线性回归分析

以EQ-5D-5L指数得分为因变量，选择单因素回归有统计学意义(P<0.2)的因素作为自变量，进行多元线性逐步回归分析。结果显示，年龄60岁及以上、居住地在银川市外、有多个并发症、有皮肤病变、近一年住院次数越多者健康状况越差，个人月收入越高、偶尔或经常参加体育锻炼者健康状况越好(见表5)。

4.城乡T2DM患者健康状况差异Blinder-Oaxaca分解分析

总体差异中禀赋差异和系数差异分别占76.136%和23.864%。各因素分解结果显示，现居住地(β=0.031，P<0.001)和个人月收入(β=0.027，P<0.001)对城乡T2DM住院患者健康状况的差异有统计学意义，贡献率分别为35.227%和30.682%；年龄(β=-0.003)、饮酒(β=0.007)、体育锻炼(β=0.002)、并发症(β=-0.001)、最近一年住院次数(β=0.004)和皮肤病变(β=-0.0001)对城乡T2DM住院患者健康状况的差异均无统计学意义(P>0.05)，贡献率分别为-3.409%、7.955%、2.273%、-1.136%、4.545%和-0.114%(见表6)。

表5 城、乡T2DM住院患者健康状况影响因素多元线性回归分析

表6 城乡T2DM住院患者健康状况差异Blinder-Oaxaca分解分析

讨 论

本研究中EQ-5D指数得分城市住院患者高于农村住院患者，表明城市住院患者健康状况好于农村住院患者，与以往研究一致[3]。多元线性回归结果显示，城乡T2DM住院患者健康状况的影响因素为年龄、个人月收入、现居住地、饮酒、体育锻炼、有无并发症、有无皮肤病变以及近一年住院次数，与其他研究结论相近[13-14]。

有研究表明Blinder-Oaxaca分解法可以定量解释不同影响因素对差异的贡献率，从而清楚的了解到当某一因素去除后，差异的减少量[12]。本研究结果显示，城乡T2DM住院患者健康状况差异的76.136%是由于年龄、现居住地、饮酒、体育锻炼、并发症、最近一年住院次数和皮肤病变引起的。其中贡献最大的是现居住地，贡献率高达35%。现居住地在一定程度上决定了健康保健活动、可享有的公共体育设施、可享有的医疗服务[15]，城乡患者现居住地的不同影响其享有的卫生资源，从而扩大健康差异。其次是个人月收入，贡献率达30%，略低于高蓉对中国居民收入差距对健康不平等的研究[16]，可能因为宁夏地处偏远地区，整体收入水平较低。个人月收入作为家庭收入的一部分，可以通过影响个体就医行为或/和医疗资源的购买力而影响到健康[16]，农村患者收入低于城市，延迟就医行为可能比城市更为突出或/和医疗资源购买能力有所不足，另一方面，低水平的个人月收入也可从影响患者健康自我管理行为、自我管理认知、一般自我效能等方面来降低患者健康状况[17]，所以导致农村患者健康状况低于城市患者。当城乡住院患者现居住地和个人月收入相同时，城乡T2DM住院患者健康状况差异将缩小将近65%。结果显示，不可解释部分总和并不显著。也就是说从总体上来看，城乡T2DM住院患者之间不存在由歧视而导致的健康差异[18]。

综上所述，坚持科学发展观，统筹城乡发展部署，加快城乡一体化进程，同时加大对农村的投入，改善农村基础设施和公共卫生服务，有助于缩小城乡T2DM住院患者健康状况。本研究采用横断面分析，可能难以考虑到其他可能相关因素，在今后的研究中需收集更多数据加以验证。