母亲孕前到产后体质指数与3岁儿童的超重或肥胖之间的关系探讨*

唐 偲 颜 艳△ 程 港 高 晓 贺思敏 谢群辉 吴夕红 何 琼

【提 要】 目的 探讨母亲体质指数(body mass index，BMI)从孕前到产后的变化轨迹及其与儿童超重或肥胖风险的关系。方法 采用整群抽样法，选取2015年1至12月在长沙市开福区三个社区卫生服务中心分娩的产妇及其子代作为研究对象，根据纳入排除标准，最终有688对母子纳入本研究。使用潜类别增长模型(latent class growth models，LCGM)来确定产妇BMI的轨迹。采用logistic回归模型研究母亲BMI轨迹与子代超重或肥胖之间的关系。结果 确定了三类产妇BMI轨迹。在调整后的模型中，与第3类轨迹相比，第1类轨迹与儿童期超重或肥胖的风险增加密切相关(aOR：2.86，95%CI：1.48～5.51)。在孕前超重/肥胖亚组分析，与第3类轨迹相比，第1类轨迹(aOR：2.86，95%CI：1.48～5.51)与儿童期超重或肥胖风险增加相关，在孕期增重过度亚组分析中，与第3类轨迹相比，第1类轨迹(aOR：3.82，95%CI：1.43～10.20)与儿童期超重或肥胖风险增加相关。在高体重滞留亚组分析中，与第 3类轨迹相比，第1类轨迹(OR：4.35，95%CI：1.98～9.56)和第2类轨迹(OR：1.78，95% CI：1.01～3.14)均与儿童超重或肥胖的风险增加相关。结论 产妇孕前至产后高BMI可能增加儿童超重或肥胖的风险，而这与孕前BMI、孕期增重和产后体重滞留有关。

世界上13%的人口患有肥胖症[1]。从2000年到2016年，中国学龄前儿童超重的患病率从6.4%上升到了19.7%[2]。儿童期超重或肥胖会增加成年期肥胖和相关疾病的风险[3]。超重和肥胖患者的总医疗保健支出高于正常体重患者，而严重肥胖的患者比正常体重患者的医疗保健支出高出50%[4]。这表明预防肥胖是必要的。儿童肥胖的预防可以追溯到生命早期，越来越多的证据表明，孕前体重和孕期间体重增加是影响儿童超重或肥胖的因素[5-8]。最近，有几项研究表明，产后体重与儿童肥胖之间存在关联[9-11]。孕前体质指数(body mass index，BMI)、孕期增重(gestational weight gain，GWG)和产后体重主要通过宫内效应，共享肥胖易感基因，以及环境因素影响儿童体重[12-17]。然而，这些途径的相互作用是复杂且尚未了解的。大多数研究集中在孕前BMI、GWG和产后体重滞留作为儿童健康结果的单独原因进行的[6-7，11]；然而，关于母亲BMI轨迹与儿童超重或肥胖之间的关系却知之甚少。既往研究中使用的孕前体重主要依赖于自我报告，导致了对BMI的低估和对GWG的高估[18]。本研究在确定产妇从孕前到产后的BMI变化轨迹基础上，探讨产妇BMI轨迹与儿童超重或肥胖之间的关系。旨在确定高危BMI轨迹母亲，并为其提供有针对性的干预措施，这对降低子代肥胖及患相关疾病的风险具有一定的公共卫生意义。

对象与方法

1.对象

本研究基于2015年在长沙市开福区四方坪、东风路和新河三个社区卫生服务中心开展的出生队列。采用整群抽样的方法选取2015年在这些社区卫生服务中心分娩的产妇及出生的儿童。2015年1月至2015年12月，这些社区共有1286名活产儿，有976对母婴参与了这项研究。

符合下列条件的母亲被纳入研究：①开福区常住居民；②活产；③在社区卫生管理信息系统登记的医疗记录；④无精神病史或脑病史；⑤签署知情同意书。排除标准：①孕有双胎或多胎；②产有畸形或其他先天性疾病的新生儿；③第一次产检时间大于12周；④在36月龄时失访。根据纳入排除标准，最终有688对母子被纳入。

2.方法

(1)调查工具和方式

调查问卷信息包括：①孕妇的年龄、文化程度、家庭人均月收入等人口学信息；②孕妇产次、孕期产检记录、分娩方式、孕周、分娩时体重、孕期被动吸烟情况等孕期及分娩相关信息；③产妇产后体重、喂养方式等产后基本信息；④新生儿性别、出生体重和身长等新生儿信息；⑤儿童36月龄的体重、身长等人体测量学信息。由受过专业训练的调查员在产后1、8及36月龄以入户调查形式进行跟踪随访，同时，结合社区卫生管理信息系统和孕妇保健手册收集相关信息。

(2)判定依据及相关定义

孕前BMI：孕前体重/身高(kg/m2)，孕早期首次测量的体重与孕前体重之间有很强的相关性，因此，孕早期首次测量的体重被视为孕妇孕前体重。根据中国肥胖工作组将孕前BMI分为4组：体重过轻(BMI<18.5kg/m2)、正常(18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2)、超重(24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2)、肥胖(BMI≥28.0kg/m2)[19]。

GWG：等于孕妇分娩时体重与孕前体重之差。根据孕前BMI，可将GWG分为三类：不足、合适和过度。对于体重不足、正常、超重和肥胖的妇女，适当的GWG分别为12.5～18kg、11.5～16 kg、7～11.5 kg和5～9 kg[20]。

产后体重滞留：是指产后8个月体重与孕前体重的差值，其值≥5kg表示高体重滞留[21]。

儿童超重和肥胖：采用世界卫生组织推荐的BMI_Z值进行评估。正常体重定义为BMI低于第85百分位数(Z值<1.035)，超重和肥胖定义为BMI高于第85百分位数(Z值≥1.035)[22]。

3.统计学处理

(1)潜类别增长模型基本原理

潜类别增长模型(latent class growth model，LCGM)假设人群异质，用两种潜在变量建模：1)连续潜变量，用于描述初始差异和发展趋势的随机截距和随机斜率因子；2)类别潜变量，通过将群体分成互斥的潜类别亚组来描述群体的异质性。其方程表达式如下：

αki=μak

βki=μβk

C为类别潜变量，共有k个水平，p为类别概率，i为个体，t为测量时间。μak和μβk分别表示类别特定的全部个体截距和斜率的均值[23]。模型参数估计采用极大似然法，最佳拟合具有以下特征：信息标准最低，分类置信度高，最小类别的规模不小于1.0%或人数不小于25[24]。以下指标被用来评估LCGM的拟合优度：卡方值，似然比卡方，艾凯克信息准则(AIC)，贝叶斯信息准则(BIC)，样本校正的BIC(aBIC)，调整似然比检验(LMR)，分类精确性(Entropy)和最小类样本量。Entropy越高，分类误差越小，当Entropy>0.8时，表明该模型具有较好的分类质量[25]。采用LMR检验对n类模型和n-1类模型进行比较。P值显著，说明n类模型比n-1类模型更适合[25]。采用LCGM拟合产妇BMI轨迹。

(2)logistic回归

根据孕前BMI分类标准，将产妇BMI轨迹组分为3个亚组。根据GWG的推荐值，将产妇BMI轨迹组分为3个亚组。根据产后体重滞留分类标准，将产妇BMI轨迹组分为2个亚组。采用logistic回归模型检验产妇BMI轨迹组与子代超重或肥胖之间的关系，同时，检验产妇BMI轨迹亚组与子代超重或肥胖之间的关系。缺失值通过多重填补的方法来估计[26]。双侧P<0.05视为有统计学意义。LCGM分析使用Mplus 8.0版本，其他统计分析使用SPSS 22.0软件。采用EpiData 3.0软件进行数据双人双份录入。

结 果

1.LCGM情况 LCGM轨迹模型拟合指标均达到最佳拟合标准(表1)，BMI最高的是第1类轨迹，中等的是第2类轨迹，最低的是第3类轨迹(图1)。约9.4%的产妇归为第1类轨迹，这类轨迹几乎所有女性在孕前肥胖或超重，超过一半GWG过度，三分之一高体重滞留。43.2%的产妇归为第2类轨迹，约15.2%在孕前超重，43.8%GWG过度，29.6%高体重滞留。大约47.4%归为第3类轨迹，其孕前超重或肥胖、GWG过度和高体重滞留最低。

表1 孕周作为协变量的三类轨迹模型拟合指标

图1 孕产妇BMI的三类轨迹

2.孕产妇轨迹与儿童超重或肥胖的关系 在未调整的logistic回归分析中，与第3类轨迹相比，第1类轨迹(OR：3.41，95%CI：1.84～6.32)和第2类轨迹(OR：1.70，95%CI：1.10～2.63)均与儿童期超重或肥胖的风险增加相关。经孕妇文化程度、年龄、家庭人均月收入和儿童性别(模型1)调整后，第1类轨迹组(aOR：3.47，95%CI：1.86～6.49)和第2类轨迹组的母亲(aOR：1.64，95%CI：1.05～2.56)所生儿童超重或肥胖的风险高于第3类。当将所有的混杂因素引入模型(模型2)时，与第3类轨迹相比，第1类轨迹与儿童超重或肥胖的风险增加密切相关(aOR：2.86，95%CI：1.48～5.51)(表2)。

表2 孕产妇类别组与儿童超重或肥胖的关系*

在孕前超重/肥胖亚组分析，与第3类轨迹相比，第1类轨迹(aOR：2.86，95%CI：1.48～5.51)与儿童期超重或肥胖风险增加相关，在GWG过度亚组分析中，与第3类轨迹相比，第1类轨迹(aOR：3.82，95%CI：1.43～10.20)与儿童期超重或肥胖风险增加相关。在高体重滞留亚组分析中，与第 3类轨迹相比，第1类轨迹(OR：4.35，95%CI：1.98～9.56)和第2类轨迹(OR：1.78，95%CI：1.01～3.14)均与儿童超重或肥胖的风险增加相关(表3)。

讨 论

本研究探讨了中国城区妇女从孕前到产后的BMI轨迹组，及其与儿童超重或肥胖风险的关系。利用LCGM，确定了三类轨迹。研究结果表明，产妇孕前至产后的高BMI可能增加儿童超重或肥胖的风险，而这与孕前BMI、GWG和产后体重滞留有关。

表3 孕产妇BMI轨迹亚组与儿童超重或肥胖的关系*

在模型2中，与第3类轨迹组相比，第2类轨迹组与儿童超重或肥胖无关，而第1类轨迹组可能增加儿童超重或肥胖的风险。这与Stephanie的研究结果有些不同[18]，可能因为孕前超重和肥胖在第2类轨迹组中的比例不同。在亚组分析中，孕前体重可能联合GWG和产后体重作为影响产妇孕前至产后BMI轨迹与子代超重或肥胖之间关系的综合因素。观察性研究为母亲肥胖和后代肥胖风险增加之间的关系提供了强有力的证据[27]。Guo的研究表明，母亲GWG越大，3～6岁儿童的BMI越大，孕前超重/肥胖、GWG过度的母亲所生的孩子儿童期超重的风险最高[28]。在产后体重滞留亚组分析中，与第3类轨迹组相比，无论是第1类轨迹组还是第2类轨迹组都与儿童超重或肥胖的风险增加相关，而其他研究发现，产后体重滞留可能与孩子超重的风险有关[9]。这可能是因为种族、年龄和产后体重滞留的定义不同。因此，在产后体重滞留亚组中，孕妇产后体重滞留与后代超重或肥胖之间的关系有待进一步研究。

本研究的优势在于：首先，这是一项在自然环境下进行的前瞻性纵向队列研究，跟踪产妇体重指数的自然进程；第二，儿童的身高和体重由专业人员以标准的方式测量。本研究也有一定的局限性，产后体重保留率定义为产后8个月体重与妊娠前体重之间的差异，而产后1年是产妇体重恢复至孕前体重的关键时期[29]；一些因素，如儿童的饮食质量和体育活动水平，在本研究中没有得到，这可能会影响研究结果。

综上所述，孕产妇从孕前到产后的BMI轨迹与儿童超重或肥胖的风险相关。孕妇孕前至产后BMI过高可能会增加儿童超重或肥胖的风险，这与孕前BMI、GWG和产后体重滞留有关。要重视对孕产妇体重的管理，这对降低子代肥胖及患其相关疾病的风险具有一定的公共卫生意义。