脊髓损伤患者创伤后应激障碍、社会支持与生存质量的现状调查及相关性分析

李佳岭，冯先琼

1四川大学华西医院头颈肿瘤科，成都610047

2四川大学华西医院华西护理学院，成都610041

脊髓损伤 （spinal cord injury，SCI） 是一种高致残、致死性的重大疾病。据报道，全球每年新发SCI达25～50万人[1]。中国各省市间SCI发病率差异较大，约每百万人23.7～60.0例，且呈较为迅速的增长趋势[2-3]。随着医疗水平的进步，SCI患者早期死亡率明显下降，预期寿命得以延长，生存质量逐渐成为评估SCI患者康复治疗效果的重要指标[4]。高昂的花费、个体功能的破坏与劳动力的丧失等打击大大增加了SCI患者罹患各种精神障碍的风险，创伤后应激障碍 （post-traumatic stress disorder，PTSD）作为个体经历创伤性事件后延迟出现的最普遍、最严重的精神疾患，其发生与发展可影响患者的正常功能，干扰患者的日常生活[5]。而人的社会性使个体可通过其所拥有的社会关系获得精神与物质上的支持，即通过社会支持增益身心健康，从而影响生存质量[6]。近年来，国外对SCI患者的生存质量已有较多的研究，但针对受伤时间较长的康复中后期SCI患者的研究较少，国内尤为缺乏。而PTSD作为危害较大的精神疾患，其与SCI患者生存质量的关系在研究中几乎是空白，亟待深入探索。有较多研究证实社会支持与生存质量的正相关关系，但在SCI患者中研究较少，而社会支持在精神疾患与生存质量间的调节作用也尚未明确。鉴于此，本研究依据生存质量理论、心理危机适应理论、认知-现象学-交互作用理论及社会支持动态效应模型，形成理论框架，通过横断面调查，了解康复中后期SCI患者PTSD、社会支持及生存质量的现状，探讨3个变量间的相关性、社会支持的调节作用以及康复中后期SCI患者生存质量的预测因子。

对象和方法

研究对象与抽样方法本研究为横断面研究，采用多阶段分层抽样与滚雪球抽样相结合的抽样方法，选取曾于2007年1月1日至2011年12月31日9所不同等级医院 （省级医院：四川大学华西医院、四川省人民医院、四川省第四人民医院；市级医院：绵阳市科学城医院、绵阳市中心医院、宜宾市第二人民医院、南充市中心医院；县级医院：三台县人民医院、珙县人民医院）骨科、康复科住院治疗，目前处于康复中后期的206例SCI患者为研究对象[7]。纳入标准：（1）诊断为创伤性SCI（受伤≥8年），依照美国脊柱损伤协会脊髓功能损害分级为A～D级；（2）年龄≥18岁；（3）现居住于四川省内，能够通过固定电话、手机取得联系，与调查者进行有效的沟通与交流；（4）自愿参加。排除标准： （1） 非创伤性因素 （脊髓空洞症、脊髓肿瘤、多发性硬化等）所致的SCI；（2）合并有重要器官 （心脏、肝脏、脑组织等）严重的功能障碍。

伦理与资料收集本研究通过四川大学华西医院生物医学伦理分委员会审核，伦理审查证书编号为：2017年审 （469）号。在研究过程中严格遵循知情同意、无害及保密的原则和要求。采用面对面发放纸质问卷 （37份）、微信发送电子问卷 （26份）、电话调查 （143份）的形式进行资料收集。收集资料时间为2018年1月16日至11月1日。共收集问卷206份，其中有效问卷200份，有效问卷回收率97.09%。

研究工具采用结构式问卷，包括：一般资料、平民版PTSD清单、社会支持量表、中文版世界卫生组织生存质量测定量表简表，分述如下。

一般资料：包括性别、年龄、文化程度、伤后职业等人口学条目以及SCI平面、SCI程度等疾病相关条目，共9个条目。

PTSD清单平民版：由Weathers等编制，适用于常规非军事应激事件后心理应激的测量，是目前国际公认的具有良好信效度的PTSD自评诊断量表。该量表包括闯入、回避、警觉3个维度的内容，共17个条目，采用5级评分法，分值为17～85分，分数越高PTSD发生的可能性越大。研究推荐以44分作为分界分数，其诊断效率为0.900，敏感性为0.944，特异性为0.864[8]。本研究PTSD症状分类标准如下：≥44分，存在可被诊断的PTSD症状；37～43分，存在一定程度的PTSD症状；≤36分，无明显PTSD症状。该量表中文版信效度良好[9-10]。

社会支持量表：由研究者根据SCI人群的特点，对肖水源[11]所编制的社会支持评定量表条目进行简化与修订而成，包含客观支持、主观支持及对支持的利用3个维度，共5个条目，采用5级正向计分，分值为0～10分。

世界卫生组织生存质量测定量表简表：由世界卫生组织研制，用于测量各类人群的生存质量，包括4个领域 （生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域），共26个条目，采用李克特5级计分法，领域得分按正向记，即得分越高，生存质量越好。领域得分计算公式为：4×（各条目得分之和/条目数），分值为4～20。各领域得分可通过以下公式换算为百分制得分：（原得分-4） ×（100/16），分值为0～100。另外，量表包含两个独立分析的问题条目，不计入领域得分，但在某种程度上反映健康与生存质量的总体情况。其中文版由中山大学方积乾等[12]遵照WHO推荐的程序制定，与原量表具有等价性且符合我国国情，已运用于70余种疾病患者生存质量的评估之中。应用于SCI人群时信效度良好，评估结果有效可靠[13]。

统计学处理采用IBM SPSS 24.0、Stata 14.0统计软件进行数据的统计分析，采用均数±标准差、中位数、四分位数、例数及百分率进行统计描述；采用独立样本t检验、秩和检验、方差分析对生存质量的影响因素进行单因素分析；采用Spearman秩相关分析、多元线性回归对生存质量、PTSD、社会支持及单因素分析中有统计学意义的一般资料进行相关性分析；采用调节效应分析对社会支持在PTSD与生存质量间的调节作用进行检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料共收集有效案例200例，以男性 （72.00%）、汉族 （93.50%） 为主，平均年龄 （47.88±13.21）岁，以青年、中年患者为主，67.50%为已婚，文化程度以小学及以下 （31.00%）和初中 （25.50%）为主，无硕士及以上学历者，伤后多无业 （74.50%），个人月收入≤1500元者占74.00%，95.00%的患者SCI平面为截瘫，61.50%的患者损伤程度为不完全损伤 （表1）。

表1 脊髓损伤患者一般资料与生存质量的差异分析 （n=200）Table 1 Differences in general information and quality of life of patients with spinal cord injury（n=200）

续表1

SCI患者PTSD、社会支持及生存质量得分情况PTSD清单平民版全量表Cronbach'sα系数为0.892，各维度Cronbach'sα系数为0.784～0.908。SCI患者PTSD得分经Kolmogorov-Smirnov正态性检验，不符合正态分布，故采用四分位数进行描述。PTSD清单平民版总得分为18.00～65.00分，中位数为36.00分 （上、下四分位为30.00、42.00分）。量表3个症状维度得分由高到低依次为回避症状、闯入症状、警觉症状。根据PTSD清单平民版得分诊断标准对患者PTSD症状进行判断，无明显症状者共104例，占52.00%；有一定程度症状者共55例，占27.50%；存在可被诊断的PTSD症状者共41例，占20.50%。

社会支持量表内容效度全体一致性为0.89、平均一致性为0.91，内在一致性Cronbach'sα为0.78。SCI患者社会支持得分为2.00～9.00分，平均得分为（6.45±1.42）分，得分越高，患者获得的社会支持程度越高。

世界卫生组织生存质量测定量表简表全量表Cronbach'sα系数为0.87，各领域Cronbach'sα系数为0.76～0.88。SCI患者总体生存质量与健康两条目平均得分为 （5.10±1.41）分，各领域得分 （百分制）由高到低依次为：环境领域 （11.53±2.14）分、生理领域 （11.20±1.41） 分、 社会领域 （10.75±2.43） 分及心理领域 （10.48±1.66）分。根据世界卫生组织生存质量测定量表简表评分标准，本研究SCI患者生存质量处于中等偏低水平。

SCI患者PTSD、社会支持与生存质量的相关性以Spearman秩相关分析分别对PTSD、社会支持与生存质量的相关性进行分析。PTSD总得分与总体生存质量（r=-0.337， P＜0.001）、 生理领域 （r=-0.328， P＜0.001）、 心理领域 （r=-0.387，P＜0.001）、 社会领域（r=-0.456， P＜0.001） 及环境领域 （r=-0.511，P＜0.001）均呈显著负相关，即PTSD症状程度越重，生存质量各领域趋向越差。除闯入症状与总体生存质量无相关性外，PTSD各症状维度与生存质量各领域均呈显著负相关 （表2）。

社会支持与总体生存质量与健康 （r=0.318，P＜0.001）、 生理领域 （r=0.192， P=0.009）、 心理领域 （r=0.329，P＜0.001）、 社会领域 （r=0.541，P＜0.001） 及环境领域 （r=0.464，P＜0.001） 均呈显著正相关，即社会支持程度越高，生存质量各领域趋向越好 （表2）。

SCI患者PTSD、社会支持与生存质量的关系本研究采用多元线性回归分析，以PTSD、社会支持及单因素分析中具有统计学意义的基本特征为自变量，生存质量各领域为因变量，探讨自变量对因变量的解释力及预测因子。结果显示PTSD、社会支持、伤后职业、个人收入、损伤平面及损伤程度对总体生存质量与健康具有54.7%的解释力；婚姻状况、伤后职业、个人收入及损伤程度对生存质量生理领域具有34.2%的解释力；PTSD、社会支持、婚姻状况、伤后职业、个人收入、损伤平面及损伤程度对生存质量心理领域具有38.2%的解释力；PTSD、社会支持、性别、个人收入、损伤平面对生存质量社会领域具有42.2%的解释力；PTSD、社会支持、文化程度、伤后职业、个人收入及损伤程度对生存质量环境领域具有52.3%的解释力 （表3）。

表2 脊髓损伤患者创伤后应激障碍、社会支持与生存质量的相关性分析 （n=200）Table 2 Correlation analysis of post-traumatic stress disorder，social support，and quality of life in patients with spinal cord injury（n=200）

表3 影响脊髓损伤患者生存质量各领域的回归分析 （n=200）Table 3 Regression analysis in various fields affecting the quality of life of patients with spinal cord injury（n=200）

社会支持在SCI患者PTSD与生存质量间的作用为进一步探讨社会支持在PTSD与生存质量间的调节作用，以PTSD为自变量、社会支持为调节变量、生存质量为因变量、单因素分析中有统计学意义的一般资料为控制变量，采用强迫进入法，放入调节效应分层回归模型进行检验。将社会支持划分为高 （9分）、中 （5.5分）、低 （2分），结合简单斜率检验，作交互作用图。结果显示社会支持在PTSD警觉症状与总体生存质量 （β=0.324，P=0.017）、环境领域（β=0.227，P=0.004）间均有正向调节作用，同时显示社会支持在PTSD闯入症状与生存质量环境领域间（β=-0.125，P=0.017） 表现出负向调节作用 （图1）。

讨 论

本研究患者PTSD患病率为20.50%，与对我国260例创伤性SCI患者 [伤后平均时长 （24.33±44.7）个月]PTSD患病率为18.5%[14]的调查结果基本一致。SCI作为突发的严重创伤性事件，个体暴露强度极大，伴随躯体与功能永久性的损害，极易诱发PTSD[15]。SCI发生后，患者在所处社会文化背景中形成的认知与归因方式将大大影响PTSD的持续时间与严重程度[5]。本研究对象文化程度普遍偏低，更易产生对创伤性事件的负性认知[16]。同时，我国传统文化倡导坚韧、内敛的品质，对心理问题有较强的耻辱感，对心理干预的接纳程度较低，均可能造成PTSD的隐匿或加重。此外，本研究纳入39例因汶川地震致伤的患者，PTSD患病率达到64.11%。提示因灾害这一特殊原因致伤的SCI患者遭受着灾害及相关事件的多重创伤，心理应激问题较重并可能持续存在[17-18]。

本研究结果显示，PTSD是生存质量各领域的重要影响因素，并与生存质量各领域有显著负相关，与文献结果[19-20]相一致。PTSD症状直接降低了患者的健康感受，加重了患者心理环境的破坏，影响着患者躯体、社会功能的恢复，导致其生存质量各领域的下降。同时，长期存在的心理应激更可能引起持续性的疼痛，诱发感染及心血管等危及生命的疾病[21-22]，导致生存质量的进一步下降。可见，良好的心理状态是SCI患者实现康复预期、提高生存质量的重要基础。

本研究对象社会支持总体处于中等偏上水平。社会支持对生存质量各领域起着重要的影响作用，并与生存质量各领域有显著正相关，与相关研究结果[23-24]一致。适当的社会支持与积极的人际交往均有助于患者提升社会功能，促进患者的恢复与适应[25]，实现生存质量的提高。

图1 社会支持对创伤后应激障碍影响生存质量的调节Fig 1 Regulation of social support in patients with post-traumatic stress disorder affecting quality of life

本研究创新性地引入了调节效应分析，结果显示社会支持在PTSD警觉症状与总体生存质量、环境领域间均有正向调节作用。但在PTSD闯入症状与生存质量环境领域间表现出负向调节作用。目前对SCI患者社会支持在PTSD与生存质量间调节效应的直接报道较少。有研究显示，患有PTSD者其生存质量虽普遍偏低，但生存质量并不完全依赖PTSD的影响，人际关系、社会活动等社会支持的特定领域在两者间表现出一定的作用[26-27]。Price等[28]证明社会支持与PTSD警觉症状维度有显著关联，与闯入、回避症状无关。这与本研究结果类似，社会支持通过缓解患者警觉症状，降低患者对周围环境的敏感性，促进躯体舒适与心理的恢复，达到生存质量的提高。同时，李莹和王烈[29]指出社会支持对PTSD症状程度有显著的负向预测作用，而Nickerson等[30]则认为PTSD与社会支持间的关系是单向的，PTSD患者感知到的社会支持较低，但社会支持的程度并不能影响后续PTSD症状的发生。这说明PTSD、社会支持与生存质量间的关系较为复杂、尚存在争议。本研究社会支持在部分领域中表现出的负性调节作用还有待进一步验证，建议后续开展纵向研究，以明确患者康复进程中社会支持在PTSD与生存质量间发挥的动态作用。

本研究对象生存质量处于中等偏低水平，明显低于国内健康人群和非健康人群常模水平[31]；也低于荷兰、丹麦等欧洲国家SCI患者的偏上水平[32]；与韩国平均受伤时间达 （8.30±5.50）年患者相类似[24]。长期的功能障碍与疼痛、压疮等并发症，使患者生存质量的下降显而易见[33]。本研究显示，女性、已婚、文化程度较高、已重新就业、个人收入较高、损伤平面低及损伤程度为不完全性者生存质量各领域趋向更好。有研究指出男性SCI患者在长期的康复过程中表现出低于女性的生存质量[34]，与本研究结果一致。这与男性伤前在家庭中承担主导角色，支撑着家庭经济有关。我国传统文化赋予男性沉默、坚韧的形象，使其在伤后多选择隐忍自身需求与痛苦，难以获得有效的帮助。Yi[24]指出SCI患者文化程度与生存质量呈正相关，这与文化程度高的患者对疾病与康复有更深入的认知、易获得和依从有效的干预措施、易再就业有关；Geyh等[35]研究显示无业是SCI患者低生存质量的预测因素，再就业能在改善患者经济情况的基础上，促进社会参与，满足患者对个人实现与自我价值的追求。SCI患者生存质量的维持是一个长期、持续的过程，该人群的综合康复策略除延续性的医疗服务外，也应涵盖个体化的全面支持，考虑个体在文化程度、个人能力及需求上的差异，关注其职业的康复，促进患者创伤后的成长与适应。同时完善社会保障体系，在允许的范围内减轻患者及其家庭的经济负担。

综上，康复中后期SCI患者仍存在发生PTSD的一定可能，其PTSD症状程度越重，生存质量趋向越差。其社会支持水平越高，生存质量越好。同时，社会支持在PTSD警觉症状维度对总体生存质量与环境领域的影响中起着正向调节作用。该人群生存质量还受年龄、婚姻状况、文化程度等一般资料的影响，处于中等偏低水平。建议临床工作中，完善SCI患者综合性、延续性、个体化康复治疗体系的建设，重视心理康复对患者健康产生的积极作用，加强心理干预与指导，缓解心理应激症状，帮助患者重建良好的心理环境。加强残疾人互助组织的建设，充分发挥残疾人联合会等事业团体的作用，为患者提供实现人际交往与自我价值的平台，由此，促进SCI患者生存质量长期、有效的提高。本研究样本均集中于同一省份，而我国幅员辽阔且尚未设立国家层面的SCI登记机构，SCI发病率与患病率不详，各地区SCI患者生存质量是否存在差异仍有待探讨。建议未来采取纵向研究与质性研究相结合的方式，深入探讨SCI患者在康复不同阶段PTSD、社会支持与生存质量的变化，明确三者间的关系。