中心静脉导管相关性血流感染预后相关因素分析

谢朝云，蒙桂鸾，熊 芸，李耀福，杨 怀，杨忠玲

1贵州医科大学第三附属医院感染管理科，贵州都匀558000

2贵州省人民医院感染管理科，贵阳550002

3贵州医科大学第三附属医院检验科，贵州都匀558000

中心静脉置管具有不受输入液浓度与pH值限制、穿刺成功率高、血管并发症少等优点，已被临床广泛应用，但也引起不少并发症，其中中心静脉导管相关血流感染 （catheter-related bloodstream infection， CR-BSI） 是使用中心静脉导管最常见并发症之一，其发生率高达2.3%～16.4%[1]，具有发生率与病死率较高的特点[2]。有报道CR-BSI病死率达12%～24%[3]。为深入探讨CRBSI患者预后相关因素，本研究对2014年2月至2019年7月收治的346例CR-BSI患者进行预后相关因素分析。

资料和方法

临床资料对2014年2月至2019年7月贵州医科大学第三附属医院发生的346例CR-BSI患者作为研究对象，其中男176例、女170例，年龄14～77岁，平均年龄 （45.66±14.87） 岁。

方法 采用回顾性调查分析方法收集所有纳入观察病例的性别、年龄、基础疾病、住院时间、有无糖尿病史、感染后拨管时间、是否入住ICU、置管部位、是否使用糖皮质激素、发生CR-BSI后急性生理与慢性健康评分Ⅱ （Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）、有无多重耐药菌感染及种类、有无真菌感染、感染发生前是否使用抗菌药、感染发生前是否联用抗菌药、感染后开始使用抗菌药物时间、感染后根据药敏试验使用抗菌药物时间、血清白蛋白浓度、血糖、血红蛋白浓度、治疗结果是否发生死亡等临床资料。CR-BSI诊断标准：中华医学会颁发的血管内导管相关感染的预防与治疗指南 （2007版）[4]。非死亡和死亡两组的评估时机为CR-BSI发生至其治疗结束即CR-BSI发生至其治愈或死亡。APACHEⅡ评分标准[5]：将直肠温度、年龄、心率、呼吸频率、平均动脉压、氧合作用、肝脏、肾脏、免疫功能等指标，按照APACHEⅡ评分量表进行评分，分数越高病情越重。纳入标准：年龄≥18周岁；符合CR-BSI诊断标准。排除标准：病历资料不详；入院不足48 h患者；治疗未结束放弃治疗患者；非CR-BSI引起的死亡患者。纳入监测的多重耐药菌：产超广谱β-内酰胺酶 （extended-spectrum β-lactamases， ESBLs） 肠杆菌科细菌、耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌 （carbapenem-resistant K.pneumoniae，CRKP）、耐碳青酶烯类大肠埃希菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌 （multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa， MDRPA）与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）。所有中心静脉置管并发CR-BSI患者一旦诊断均考虑立即拨管，同时对患者实际情况进行评估，对于未能建立新的中心静脉通道而患者治疗又必须需要中心静脉通道时考虑延期拨管。

统计学处理采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料采用表示，计数资料用百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

病死率2014年2月至2019年7月8238例患者进行中心静脉置管，置管时间总日数88 971日，发生CR-BSI 346例，CR-BSI发生率为3.89‰，346例CR-BSI患者死亡62例，病死率为17.92%。

CR-BSI感染病原菌分布在346例CR-BSI患者中分离出387株病原菌，革兰阳性菌146株，占37.73%，其中表皮葡萄球菌、金黄色葡匋球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌分别检出63、46、21、9、7株，分别占16.28%、11.89%、5.43%、2.33%、1.81%，以表皮葡萄球菌为主；革兰阴性菌184株，占47.55%，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌分别检出72、71、31、9、1株，分别占18.60%、18.35%、8.01%、2.33%、0.26%，以大肠埃希菌为主；真菌57株，占14.73%，其中白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌分别检出33、16、8株，分别占8.53%、4.13%、2.07%，以白色假丝酵母菌为主。

CR-BSI死亡单因素分析单因素分析显示，年龄 （t=2.838， P=0.006）、 糖尿病史 （χ2=5.966， P=0.015）、 感染后拨管时间 （t=5.026， P=0.000）、是否入住 ICU（χ2=6.885，P=0.009）、 置管部位（χ2=5.468，P=0.019）、 是否使用糖皮质激素 （χ2=4.731，P=0.030）、 发生 CR-BSI后 APACHEⅡ评分（t=3.556， P=0.000）、 MRSA感染 （χ2=10.209， P=0.001）、 MDR-PA感染 （χ2=22.668， P=0.000）、CRKP感染 （χ2=16.758， P=0.000）、 ESBLs感染（χ2=7.784， P=0.005）、 真菌感染 （χ2=6.576， P=0.010）、感染发生前使用抗菌药物 （χ2=5.315，P=0.021）、感染发生前联用抗菌药物 （χ2=4.260，P=0.039）、感染后开始使用抗菌药物时间 （t=2.805，P=0.006）、感染后根据药敏试验使用抗菌药物时间（t=2.877，P=0.005）、 血清白蛋白浓度 （t=-2.976，P=0.003）、 血糖 （t=2.632， P=0.010） 等18个因素是CR-BSI死亡的相关因素 （表1）。

CR-BSI死亡多因素Logistic回归分析以死亡为因变量，年龄、糖尿病史、感染后拨管时间、入住ICU、置管部位 （股静脉）、使用糖皮质激素、APACHEⅡ评分＞15、MRSA、MDR-PA、CRKP、ESBLs、真菌感染、感染发生前使用抗菌药物、感染发生前联用抗菌药物、感染后抗菌药物使用时间、感染后根据药敏试验使用抗菌药物时间、血清白蛋白浓度≥30 g/L、血糖≥11.1 mmol/L为自变量，赋值后进行多因素Logistic回归分析，结果显示高血糖 （OR=5.047，95%CI=1.805～14.114，P=0.002）、MRSA感染 （OR=18.278，95%CI=3.732～89.527， P=0.000）、 MDR-PA感染 （OR=42.380， 95%CI=9.477 ～189.528， P=0.000）、CRKP感染 （OR=72.834，95%CI=16.061～330.286，P=0.000）、发生CR-BSI后APACHEⅡ评分高 （OR=6.615， 95%CI=2.625～16.667， P=0.000）、 感染后至拨管时间 （OR=4.071，95%CI=1.743～9.508，P=0.001）与感染后至根据药敏试验使用抗菌药物时间（OR=5.047， 95%CI=1.805 ～14.114， P=0.001）等6个因素是CR-BSI死亡的独立危险因素，血清白蛋白浓度 （OR=0.365， 95%CI=0.136～0.978， P=0.045） 是CR-BSI死亡的独立保护因素 （表2）。

表1 中心静脉导管相关血流感染死亡单因素分析Table 1 Univariate analysis of deaths associated with catheter-related bloodstream infection

续表1

表2 Logistic回归分析结果Table 2 Results of logistic regression analysis

讨 论

CR-BSI是威胁中心静脉置管患者生命的因素之一[5]；一旦发生CR-BSI，不仅延长住院时间，增加患者医疗费用，而且严重影响患者预后，增加患者病死率。本研究显示346例CR-BSI患者死亡62例，病死率高达17.92%，提示CR-BSI病死率较高，因此，针对其相关因素采取针对措施、减少CR-BSI患者病死率，是临床亟待解决的重要问题[6-7]。本研究显示革兰阳性菌以表皮葡萄球菌为主，真菌以白色假丝酵母菌为主，与乔莉等[8]研究结果相似，但也不尽相同，本研究革兰阴性菌以大肠埃希菌为主，真菌占比较高，可能与不同医疗机构感染菌谱不同及其使用抗菌药物不同有关。

本研究显示CR-BSI患者预后与多种因素有关，APACHEⅡ评分是被国际上广泛应用于评估疾病预后的一种最权威方法，其评分包括患者年龄、心率、直肠温度、呼吸频率、平均动脉压、肝脏、肾脏、氧合作用、免疫功能等指标，汪彦等[9]报道其对死亡评估正确率高达86%，APACHEⅡ评分越高，病情越危重，患者预后越差，死亡率越高，与Perez-Garcia等[10]研究结果相近；多重耐药菌是由于不合理过度使用抗菌药物、病原菌变异引起的对临床使用的3类及3类以上抗菌药物同时耐药的病原菌，因其具有多重耐药性，多重耐药菌治疗难度大，效果较差，死亡率也较高，特别是耐药性与致病性较强的MRSA、MDR-PA与CRKP感染时病死率升高尤为明显，与Koupetori等[11]报道相似，临床应予以特别关注；血清白蛋白是维持胶体渗透压的基础，也是反映营养不良状况与病情危重程度重要标志之一，机体对抗感染的免疫防御能力的体液免疫和细胞免疫有赖于足够蛋白质供应，低白蛋白血症可引起血浆胶体渗透压下降，有效血容量下降，同时使机体淋巴细胞减少，吞噬减弱，抗体合成下降，还可使抗菌药物有效血药浓度降低，疗效降低，增加感染机会，预后较差，病死率增加，与国内外研究结果[12-13]一致。糖尿病患者尤其是血糖控制不佳时血糖升高，则患者免疫功能下降，病原菌易于入侵，同时患者机体处于高糖状态也利于病原菌感染，增加病原菌感染[14]。本研究显示CR-BSI发生后早期拨管患者病死率明显低于延期拨管患者，与侯慧婕等[15]报道结果一致，原因为中心静脉导管置入后被纤维蛋白鞘包绕于导管表面，当发生CR-BSI时病原菌可在其中繁殖，此时留置导管时间越长，病原菌在其中繁殖越多，此外，病原菌可沿导管表面向体内迁移风险，形成感染源，如果早期拔除导管，去除感染源，治疗效果好；但若此时未及时拔除导管，感染源的细菌及毒素可持续入侵血液导致菌血症、全身炎性反应综合征、脓毒症、多器官功能衰竭综合征等并发症[16]，可危及生命。感染发生后早期使用抗菌药物尤其早期根据药敏试验有针对性地选用有效抗菌药物疗效会更好，同时还可避免盲目使用抗菌药物产生多重耐药菌给临床治疗带来的困难[17]。本研究死亡病例感染后抗菌药物使用时间较长可能与死亡病例拨管时间与感染后根据药敏试验使用抗菌药物时间均较晚增加抗菌药物使用时间有关。

综上，CR-BSI患者预后相关因素较多，不必要的延期拨管，糖尿病患者血糖控制不佳血糖升高、低蛋白血症、病情危重、APACHEⅡ评分高、延期细菌培养及药敏试验未能及时指导使用抗菌药物、多重耐药菌感染是增加CR-BSI病死率的危险因素，临床应针对相关因素采取针对措施，减少CR-BSI病死率。本研究为回顾性研究，病例相对较少，研究对象跨度时间较长，可能存在较大偏倚，结论有待前瞻性大样本多中心验证。