上颌窦癌临床特征及治疗

邵 渊

(西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 西安 710061)

上颌窦鳞状细胞癌是耳鼻喉科鼻科分支常见的恶性肿瘤,其发病率较低，年发病率低于1/100000,在一些亚洲国家发病率相对较高，年发病率可达2.6/100000,发病年龄段多见于中老年人群，我国的上颌窦癌发病率约占全身恶性肿瘤的0.7%～2.5%，近年来上颌窦癌的发病率逐渐增高。由于其起病隐匿，早期症状与传统鼻科常规疾病相似，待出现明显症状时往往已到中晚期，且解剖位置较为隐蔽，早期上颌窦癌不易被发现和确诊，耽误最佳治疗时机[1]。当前上颌窦癌治疗效果及预后均较差，单一手术治疗或单一放疗、化疗效果均欠佳，复发和转移是当前临床治疗的难题[2-3]。目前全国尚无完全统一的方案，本文就上颌窦癌鳞状细胞癌的临床特征诊疗进行系统的总结，就上颌窦鳞状细胞癌的国内外不同治疗方案进行分析，对当前的最新进展及创新的治疗方案进行归纳，以期对上颌窦鳞状细胞的治疗提出建议。

1 发病原因及发病机理

上颌窦癌目前占主流的几大因素主要包括：①吸烟。吸烟是慢性鼻炎、鼻窦炎的致病因素，破坏鼻腔、鼻窦黏膜的正常结构，同时容易诱发上颌窦黏膜、骨质及毗邻结构癌变。流行病学显示，长期吸烟可使上颌窦癌发生的风险明显增加而戒烟可相应减低癌变的风险概率。②病毒感染。目前的研究在上颌窦癌组织中病毒与鼻咽部未分化癌相关性大，但与上颌窦恶性肿瘤的关系尚未被证实。基于目前的研究，某些病毒感染可能是上颌窦鼻瘤的病原学因素之一，明确的相关性仍需进一步证实。③长期慢性炎症刺激。长期慢性炎症刺激是鼻腔鼻窦黏膜上皮组织鳞状化生，成为进一步形成上颌窦癌的基础病变。④长期接触致癌物质。如长期接触化学性物质如镍、铬，刺激性物质如粉尘、木屑，均可增加诱发上颌窦癌的危险。⑤良性肿瘤转化恶变。反复发作的鼻息肉、鼻腔鼻窦良性肿瘤，或者经历过多次手术的病变，均有诱发恶性肿瘤的可能性。⑥放射线接触。对于鼻腔鼻窦良性肿瘤接受放疗治疗的患者，10年或更长时间之后有诱发恶性肿瘤的可能性。⑦外伤病史。颌面部外伤病史有诱发上颌窦肉瘤病变的可能性。

2 上颌窦癌的临床特点

上颌窦癌临床上较为少见，在欧美国家的年发病率小于1/100000，在一些亚洲国家发病率相对较高，年发病率可达2.6/100000,发病年龄段多见于中老年人群，我国的上颌窦癌发病率约占头颈肿瘤的1%～2%[4]，近年来上颌窦癌的发病率逐渐增高。

上颌窦癌的预后较差，但发病机制尚未明确，目前国内外专家认为上颌窦癌的发生与遗传因素，个人体质，鼻腔鼻窦基础性炎症疾病及环境因素有关，多种因素协同作用导致肿瘤的发生。对于就诊于门诊的有鼻科常规症状的患者，如鼻塞、鼻腔分泌物增多、鼻腔内息肉样物、嗅觉减退、颌面部胀痛或麻木感患者、反复发作的鼻出血患者等。特别是对于鼻腔可见的颗粒或乳头样、质地较硬、触之易出血的新生物一定给予影像学检查和局部取材。常见的早期临床症状如下：①单侧出现脓血鼻涕。持续性出现单侧涕中带血或脓血涕应引起患者的重视，晚期鼻腔可能明显的恶臭味；②面前区的麻木感或疼痛感。上颌窦癌侵及上颌神经的分支眶下神经时可导致功能障碍，导致面部感觉障碍或长期持续的疼痛感；③口腔磨牙的松动、脱落或明显的疼痛感。上颌窦癌肿侵犯下颌神经的分支下牙槽神经或侵及下牙槽骨质、牙根时可造成磨牙的损伤及牙槽骨的侵蚀、坏死；④单侧进行加重型鼻塞或持续性鼻塞。

当上颌窦癌体积突破鼻腔外侧壁后占据鼻腔体积大部是鼻腔通气功能丧失，中晚期上颌窦癌由于持续的向周缘侵蚀扩展可出现相应的症状，如肿瘤突破上颌窦前壁造成面颊部隆起，面部畸形、溃烂等症状。肿瘤侵犯鼻泪管造成溢泪，侵犯眶底壁造成眼球移位、复视等症状。侵犯硬腭导致硬腭口腔瘘，甚至侵及口咽腔结构。侵犯翼腭窝、颞下窝肌肉造成张口困难或持续性神经痛。侵犯颅底导致颅内占位、颅内感染等相关症状，侵犯颌面部、头颈部淋巴结造成相关的症状。

3 上颌窦癌的临床诊治

上颌窦癌的诊断大致包括5种方法：①前鼻镜检查。通过前鼻镜检查，发现菜花样基底广泛的新生物，伴有溃烂、坏死，鼻腔外侧壁的破坏应高度怀疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤；②术前鼻内窥镜检查。该项检查是诊断上颌窦癌较为直接的方法,在放大的视野下进行精准广泛的取材并获得准确的病理结果,提高上颌窦癌的早期诊断率；③肿瘤组织局部病理学取材是最终确诊的依据。由于存在假阳性结果，对于病理结果阴性的患者应反复取材，鼻窦内肿瘤的患者可采用穿刺细胞内涂片的方法进行；④影像学检查方法。对于临床上可疑的上颌窦癌病例可采用CT、MRI检查，必要时采用增强扫描检查，明确肿瘤的体积和侵及范围，PET-CT可通过局部血流量和葡萄糖代谢率，作为上颌窦肿瘤的早期诊断、转移和复发的依据；⑤手术探查的方法。对于临床上高度可疑，病理学检查不能确诊的患者，可采用术中鼻窦腔探查，术中快速病理检查进行确诊。目前国内关于上颌窦癌的治疗方案，主要包括手术、放疗、化疗等治疗方法。

3.1 手术治疗 手术治疗是多数上颌窦癌的首选治疗方法，特别是早期肿瘤范围较为局限时。对于上颌窦癌范围较大，手术难以根治性切除应配合化疗、放疗等综合治疗方案，减少术后复发的几率。手术治疗方式包括上颌窦根治术、上颌骨部分切除术、鼻侧切开术上颌骨全切术、上颌骨全切术加眶内容物摘除术、颅面联合路径上颌窦癌切除术。对于早期局限于上颌窦的病变，大多采取牙龈入路上颌窦根治术，切除上颌窦肿瘤及基底,沿安全边界切除周缘骨质及组织至病理切缘阴性。对于侵及颞下窝、翼腭窝的上颌窦癌，可采取上颌骨部分切除术，术中采用鼻侧切开入路，保留上颌窦下壁及上牙槽骨，切除包括眶底壁在内的所有上颌骨骨质后沿肿瘤安全边界切除肿瘤至病理切缘阴性。对于侵及牙槽骨或鼻底的上颌窦癌，应行鼻侧切开上颌骨全切术，术中完整切除上颌骨并修复硬腭缺损。对于侵及眼眶的上颌窦癌应与患者充分沟通后行上颌骨全切术+眶内容物切除术。对于侵及颅内的上颌窦癌病变，应行颅面联合路径上颌窦癌切除术，术中完整切除侵入颅内的病变并行颅底重建。随着鼻内镜的出现，微创手术成为了临床用于治疗上颌窦癌的治疗方式[5-6]。

上颌窦癌的手术治疗的另一个关键部分是与患者极其家属的良好沟通，术前就治疗方案及可能出现的并发症充分的告知患者及家属，并告知术后的进一步治疗措施及可能的预后。术中的沟通也非常必要，就术中的具体情况告知患者家属并根据具体情况将可能改变的手术方式与患者沟通，达到完全的一致后进行。

3.2 术前颞浅动脉插管行局部化疗 对于确诊上颌窦癌的患者，术前行颞浅动脉插管化疗是一种非常有效的治疗方法，为手术治疗提供了重要的保证。术前的诱导灌注化疗具有明显的疗效和安全性，对于缩小肿瘤体积，明确肿瘤边界，有着重要的作用[7]。主要理念是通过局部供血动脉注射化疗药物进行局部的化疗，较全身化疗的方式有更好的疗效和更小的副作用。具体的操作方式为：与耳前区大致确认颞浅动脉末端的波动区域，距耳屏前约1 cm、与耳屏平行取约2 cm的纵形切口,分离皮下组织后暴露并游离颞浅动脉，自颞浅动脉深部将其远心端结扎并向上牵引,距此结扎线约1～1.5 cm的近心端处阻断动脉血流并向下牵引;在两根结扎线之间的血管前壁行“V”字形的切口,后将动脉插管置入血管腔内深约4～6 cm左右,与动脉导管接上肝素帽,注入肝素盐水封管;后注入低浓度亚甲蓝液进行染色定位直至上颌区大面积蓝染,固定动脉插管以防止其脱出。关于化疗方案目前尚不能完全统一，常见的化疗方案包括采用化疗药物氟尿嘧啶300 mg/m2(第1～3天)、150 mg/m2(第4～10天),加入0.9%氯化钠250 ml滴注;应用化疗药物顺铂40 mg/m2(第5天、第10天)加入0.9%氯化钠250 ml中滴注,治疗同期通过静滴2000 ml液体进行水化治疗减轻化疗药物的毒性，术后四周通过影像学资料评价疗效。

3.3 全身化疗 全身化疗对上颌窦癌肿瘤组织缺乏选择性，药物副反应大，在上颌窦癌的临床治疗较少单一应用，通常联合手术治疗和放疗。全身化疗可分为诱导化疗、辅助化疗、及姑息性化疗三种。上颌窦癌以鳞状细胞癌最为多见，临床上较常应用的化疗药物包括：5-氟尿嘧啶(5-FU)、甲氨蝶呤(MTX)、长春新碱(VCR)、博来霉素(BLM)、顺铂(DDP)、卡铂等，当前多釆用联合应用方案。其中MTX、5-FU、BLM较常应用于鳞状细胞癌。诱导化疗方案以DDP+5-FU为主，DDP 100 mg(第1天)、5-FU1000 mg(第1～5天)静滴治疗。辅助化疗常应用于上颌窦癌中晚期或伴局部淋巴结转移，治疗方案以DDP+5-FU为主。当前的新辅助化疗方案对于上颌窦癌中晚期疗效较好，即顺铂DDP 60 mg/m2(第5天)，5-FU,氨甲喋呤30 mg/m2(第1天)，甲酰四氢叶酸20 mg/m2(第1～5天)等联合应用，同期结合放疗方案联合进行,国内学者报道[8]，化疗结合手术取得了良好的治疗效果。

3.4 放 疗 对于上颌窦癌病变，术前放疗可明显缩小肿瘤的体积，有效杀伤肿瘤细胞，或通过降低肿瘤细胞的活性，导致瘤体周围毛细血管及淋巴管的闭塞等，从而减少术中肿瘤播散。为手术根治性切除提供了重要的保证，早期上颌窦癌放疗与手术疗效近似，对于中晚期上颌窦癌，术后放疗对于手术切缘更能做到精确的放疗，对于防止癌肿复发有着重要的意义[9-10]。上颌窦癌极易侵犯临近结构,就诊时大多数癌肿组织已侵及周围结构,临床很难确定其具体原发部位，手术后放疗局部控制率较高，放疗后再手术可获得满意的疗效[11-12]。放疗照射野大小应根据CT、MRI等影像学资料而定，照射野应适当扩大，对于患者眼球未被癌肿侵及的病变应保护同侧及健侧眼球角膜及晶状体。当前主要采用一前野加一侧野或两侧野等中心照射，患侧上颌窦癌病灶放射剂量为50～60 Gy(5～6周),根治剂量为70 Gy(7周)。术后的放疗可依据手术切除的具体范围，考虑到残存灶或切缘的安全界等不同情况,补充放疗剂量 60～70 Gy(6～7周)。对于中晚期的上颌窦癌患者一般采用术前放疗加手术根治性切除的综合治疗,对于个人原因拒绝手术治疗或存在手术禁忌证的上颌窦癌患者,可采用单纯放疗。常规放疗的疗效差,可考虑同期加大放疗剂量的放疗方法。

近年来,随着放疗设备的不断现代化与精确化,三维放射治疗技术的发展,为上颌窦癌的放射治疗提供了一个新的治疗手段,放疗高剂量区的形状与照射靶区基本相似,并且通过调强适形放疗,可以达到提高癌肿照射剂量的同时,最大程度的避免上颌窦癌周围毗邻重要器官及正常的组织。关于上颌窦癌颈部淋巴结阴性的患者是否需要局部照射的问题,目前存在较多的争议[13]。目前国内研究表明：预防性照射可有效防止颈部淋巴结阴性患者的颈部复发。

4 展 望

近 20 年来,国内外学者针对上颌窦原发癌采用了多种治疗对策,取得良好临床治疗效果[14]。文献报道,免疫疗法配合手术及放疗,虽然不能提高上颌窦癌患者的生存率,但能提高生存质量。当前报道的替代疗法：包括维生素、中草药、特殊饮食、针灸按摩等，也可发挥一定的作用。