老年慢性病病人久坐行为的研究进展

王慧敏，孙建萍*，吴红霞

1.山西中医药大学，山西030619；2.山西省人民医院

随着全球老年人口的增加，预计到2050 年，全球老年人口比重占世界总人口的22%，我国老年人口总数也将超过4 亿人。伴随人口老龄化的同时，慢性病发病率快速增长。我国慢性病研究调查结果显示，我国老年人群慢性病患病率高，75.8%的老年人患有至少1 种慢性病[1]。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025 年)》中提到，慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，是影响我国社会经济发展的重大公共卫生问题。久坐行为在老年人群中很常见，被认为是慢性病的一个独立危险因素，已成为世界范围内的公共卫生问题，是临床、研究和政策关注的焦点[2]。已有大量研究证实，久坐行为与老年人2 型糖尿病、肥胖、高血压、癌症、慢性炎症、心血管疾病、衰老等不良健康结局有关，长时间久坐可导致老年人身体功能下降，抑郁、焦虑情绪增加，慢性病发病风险和死亡风险增加，严重影响老年人的生活质量[3‐4]。一项涉及全球多个国家50余万人调查统计显示，60%的老年人报告久坐时间＞4 h/d[5]。客观测量老年人平均每天坐着的时间为9.4 h，占清醒时间的65%～80%，并且久坐时间随年龄增长而增多[6]。目前，国外对久坐行为的研究多集中在骨关节病变、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脏病、脑卒中等慢性病，而国内对久坐行为相关研究较少，且多围绕青少年和特定工作场所的久坐行为，针对老年慢性病人群久坐行为的研究不足。本研究从久坐行为的定义、危害、测量工具以及老年慢性病病人久坐行为的现状、影响因素及干预方法进行综述，以期为我国老年慢性病病人久坐行为的相关研究提供参考。

1 久坐行为的概述

1.1 久坐行为的定义和分类 “Sedentary behavior”一词来源于拉丁语“sedere”，意为“坐”，在文献中可见其他表达“static behavior”“sitting”，国内翻译主要有“久坐行为”和“静态行为”2 种，相关研究多见于体育运动领域和健康卫生领域。目前，学术界普遍认为久坐行为与静态行为二者含义相同，故本研究采用“久坐行为”这一表达方式。过去人们对久坐行为的理解是经常久坐和缺少锻炼，久坐行为的定义在文献中也不一致。2012 年，由来自世界各地的久坐行为研究者和对久坐行为研究感兴趣的卫生专业人员组成的久坐行为研究网络（SBRN）对久坐行为进行定义，后被频繁引用[7]。2017 年，SBRN 进一步针对久坐行为制定了适用于所有年龄段和所有身体能力人群的久坐行为的共识定义[8]，并将其与缺乏体力活动（physical inactivity）等概念区分出来，其定义指任何坐着、斜卧或躺卧姿势时，能量消耗≤1.5 代谢当量（METs）[1 MET=耗氧量3.5 mL/（kg·min）]的清醒行为。久坐行为按照其表现形式大致可分为4 类：屏前久坐行为(玩手机、看电视、上网)、社交性久坐行为(聊天、打电话)、交通性久坐行为(乘坐交通工具)、其他类型的久坐行为(阅读、写作、下棋)。目前，久坐行为暂无明确分级，现有文献中，王娅等[9]、胡树菁等[10]、Jelsma 等[11]分别以每日久坐时间≥5 h、≥6 h、＞7.5 h 为界划分久坐行为。Vancampfort 等[12‐14]将 久 坐 时 间≥8 h/d 的 人 群 确 定 为高久坐行为人群。

1.2 久坐行为的危害 有证据表明，久坐行为对新陈代谢、骨骼矿物质含量和血管健康有直接影响[15]，过多的久坐行为会加重慢性疾病的病情。久坐行为的影响之一是代谢功能紊乱，其特征表现为血浆三酰甘油水平增加，高密度脂蛋白胆固醇(HDL)水平降低，多器官胰岛素敏感性和心肺适应性的可逆降低，同时，肝脏脂肪以及血脂异常增加，最终导致代谢紊乱和身体成分改变[16]。彭莉等[17]通过调查469 例2 型糖尿病病人的体力活动、血糖血脂代谢情况，发现2 型糖尿病病人的久坐时间与HDL 水平呈负相关，与低密度脂蛋白胆固醇（LDL）和三酰甘油水平呈正相关，即久坐时间明显影响糖脂代谢，久坐时间越长，病人的脂代谢越紊乱。

久坐行为的另一个不良影响是骨密度降低。久坐行为和骨量减少之间的关系是通过骨吸收和沉积之间平衡的变化来调节的。久坐不动的行为会导致骨吸收迅速增加，而不会伴随骨形成的改变，最终导致骨矿物质含量降低，增加骨质疏松症的发生风险。此外，久坐不动的时间与身体机能减退、腿部血流有关，这可能会导致个体跌倒、骨质下降发生骨折。LaMonte 等[18]对77 206 名50～79 岁绝经后妇女平均随访14 年，发现规律的体育锻炼（包括较轻的锻炼）和较少的久坐时间与降低老年妇女骨折的风险有关，即使在控制了骨折危险因素和体力活动后，久坐行为与总体骨折风险之间仍存在正相关。与久坐时间最少的女性相比，每天久坐时间超过9.5 h 的女性患骨折的风险高4%。

除此之外，久坐行为还会对老年病人的心理健康产生不良影响。久坐可导致超重、肥胖、营养失调[19]、睡眠障碍[20]，长时间的久坐行为可能会增加老年人的负性情绪[21]和认知障碍风险[22]。研究表明，久坐行为使得老年人的身体活动减少、生活空间缩小、自理能力下降，进而产生衰弱、跌倒等问题[23]。

1.3 久坐行为的测量 久坐行为的测量主要包括主观测量和客观测量2 种。客观测量主要是借助加速度计之类的设备进行的测量，准确度相对较高，但存在研究经费大、研究对象依从性低及后期数据分析复杂等问题。主观测量是通过面对面或电话询问研究对象近来的久坐行为状况完成调查问卷，以此评估其久坐水平，因其操作简单、成本低和相对容易收集数据，已经被广泛用作现阶段久坐老年人常用的评价工具[23]，但因其依赖于被研究者的认知功能和记忆能力，存在回忆偏倚和期望偏倚。久坐行为的测量问卷部分是在体力活动（PA）的评估问卷中加入久坐行为（SB），部分是专门针对久坐行为测量的问卷。

1.3.1 国际体力活动问卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ） IPAQ 是一种标准化的自我报告问卷，由国际体力活动测量小组编制，旨在为研究人员提供一种评估成年人体力活动和久坐行为的调查问卷，其有效性和可靠性已经在多个国家中进行 了 测 试[24]。IPAQ 有2 个 版 本，长 问 卷(31 个 项 目)和短问卷(9 个项目)，短问卷版本是为人口监测和大规模体育活动研究而设计的，而长问卷版本侧重于提供更详细的信息，被推荐用于老年人的评估，便于更进一步阐明每个问题的含义[25]。2008 年我国香港学者将其汉化为中文版(IPAQ‐C)，并在我国老年人中验证其信效度良好[26]。王美凤等[27]验证该量表在2 型糖尿病病人中具有良好的信效度。IPAQ 是较早将久坐行为纳入测量内容的体力活动测量问卷，目前在体力活动和久坐时间的测量中应用较多。

1.3.2 久坐行为问卷(Sedentary Behavior Questionnaire，SBQ)[28]该问卷是一个简短而全面的久坐行为测量问卷，适用于超重成年人久坐行为的测量。测量1 周日常生活中的9 种久坐行为类型，包括看电视、玩电脑、听音乐、打电话、做作业、阅读、玩乐器、做工艺品、乘坐交通工具。工作日和周末分别计算（总时长=工作日久坐×5+周末久坐×2），该问卷每个条目及整个问卷的类内相关系数为0.51～0.93，与IPAQ 和体质指数（BMI）有较强的相关性，信效度良好，目前在久坐行为研究中应用较多,已被翻译成多国版本。在国内的研究中，多根据测量人群的实际情况，对该问卷进行适当删减或增加后使用。

1.3.3 老年人久坐行为测量问卷（Measure of Older Adults' Sedentary Time，MOST）[29]该问卷是专门为老年人设计的久坐行为自我报告工具，测量的是老年人常见领域的久坐行为，包括看电视、用电脑、阅读、社交、交通、爱好和其他方面，该问卷和加速度计得出的久坐时间量度均适用于对老年人的干预。该问卷专门用于非工作老年人的流行病学和健康行为干预测量，是老年人中第一个自我报告久坐时间与加速度计得出的久坐时间相比有效的研究工具，适合用于老年人久坐行为的测量。

1.3.4 加速度计 加速度计是测量久坐行为的一个重要的研究工具，是评估久坐行为最有效和最可靠的方法。加速度计是一种小型电子设备，通常佩戴在臀部，它可以将大多数运动的详细数据下载到计算机中，供以后分析使用。加速度计不仅可以用来描述一个人的运动量，还可以用来描述运动的强度、持续时间、频率和模式。客观测量方法虽然较为准确，但其所需研究成本过于昂贵，不适用于大样本研究。且该测量方式无法区分坐、躺或站着的状态，对于久坐行为发生的环境无从得知，无法获得特定领域的久坐时间估算。

2 老年慢性病病人久坐行为的现状

久坐行为在老年慢性病病人中普遍存在。一项全球老龄化和成人健康研究（SAGE）调查了包括中国在内的6 个中低收入国家共34 129 例50 岁及以上的11 种慢性病（心绞痛、关节炎、哮喘、慢性背痛、慢性肺部疾病、糖尿病、听力障碍、高血压、脑卒中、视力障碍等）病人与久坐行为的相关性，结果发现，10.8%的慢性病病人存在高久坐行为（即≥8 h/d），在65 岁以上的人群中最为明显[12]。一项包含精神分裂症和双相情感障碍在内的2 033 例精神病病人的研究发现，患有精神疾病的病人每天久坐的时间为660.8 min（约11 h/d）[30]。从门诊和透析部门招募的160 例糖尿病、慢性肾病（CKD）和血液透析（MHD）病人的研究发现，19%的CKD 病人和50%的MHD 病人存在久坐，久坐行为在糖尿病、CKD 和MHD 病人中非常普遍[31]。国内糖尿病病人每天久坐的平均时间多达6.1 h，2 型糖尿病病人久坐时间可占每日清醒状态时间的70%[32]。Lee 等[33]客观测量1 168 例49～83 岁的膝关节骨性关节炎（KOA）病人的久坐行为，研究结果显示，KOA 病人白天2/3 的时间都处于久坐状态。系统综述发现，患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病人每天久坐时间为447 min（约7.5 h/d）[34]。

3 老年慢性病病人久坐行为的影响因素

3.1 个人因素 研究显示，年龄、性别、婚姻、职业、在职状态、收入、居住情况、体重状况、有无子女及受教育程度与老年人久坐行为有关[35‐36]。余珍[23]的质性研究结果表明，老年人的静态爱好、固有的习惯、对久坐行为认识和中断久坐行为的灵感不足也会影响其久坐行为。

3.2 疾病因素 一项涉及中国、加纳、印度、墨西哥、俄罗斯和南非6 个国家的研究发现，关节炎和慢性背痛的老年人，其久坐行为主要由残疾、行动不便和疼痛引起，而认知问题、抑郁感和睡眠问题也可能起作用[12]。已有研究表明，疾病引起的疼痛会导致病人活动受限、行动不便、抑郁、睡眠障碍，最终导致沮丧感，进而导致其久坐不动。张琪[37]在心力衰竭病人久坐行为的研究中发现，心力衰竭病人的久坐时间与关节退行性病变有关，存在退行性关节疾病的病人平均每天体力活动时间更少，更容易出现久坐行为。一项癌症病人久坐行为研究中，41%的癌症幸存者表示身体不适(如疼痛和疲劳)是减少久坐时间的最大挑战[38]。Compernolle 等[39]研究也强调了疲劳对老年慢性病病人站立或从事其他身体活动的重要性。除了生理上的限制，老年人还有因疾病带来的心理上的限制，如抑郁、焦虑、缺乏自信、害怕摔倒等，在一定程度上增加了老年人的久坐行为。除此之外，重要的生活事件，如失去配偶或其他亲密的朋友、离婚或跌倒事件，被认为也会影响慢性病病人的精神健康，进而导致他们久坐不动[39]。可见慢性病病人的躯体状况以及心理情况等都是老年慢性病病人久坐行为的影响因素。

3.3 社会文化因素 社会支持严重影响行为变化的启动和维持，一项研究指出如果有家人和朋友的支持，老年人会更有动力减少久坐时间[39]。另外，老年人表示，现有的社会和文化期望是减少久坐行为的重要障碍，社会普遍认为“坐”是老年人（尤其是患病老年人）的主要生活方式，因此，他们经常在某些情况下（如在公交车上）被要求“坐着”。同时，社会对衰老的态度也会导致老年人感受到坐着的压力，例如，由于缺乏关于减少久坐行为益处的认知，家人、朋友和照顾者经常鼓励老年人多坐，并且在许多针对老年人开展的活动中多需要坐着完成（如下棋、打牌、填字游戏）[40]。

3.4 其他因素 室内环境和社区环境是影响久坐行为的一个重要因素。一般来说，老年人大部分的久坐时间是在家里度过的，这大多是由于社区中缺乏休息的地方以及缺乏可用的设施(如商店、娱乐设施等)和社区活动，从而使以家庭为基础的久坐活动成为可能。除此之外，交通可达性也是影响老年慢性病病人外出活动的首要因素，因为身体和疾病的缘故，他们往往难以到达较远的目的地，公共交通不畅会导致他们坐得更多。安全、天气和经济约束也被认为是减少久坐行为的潜在原因，恶劣的天气在一定程度上会限制老年人的散步能力[40]。

4 老年慢性病病人久坐行为的干预研究

目前，针对久坐行为的干预研究主要集中在青少年儿童和特定工作场所的人群，对老年人久坐行为的干预研究多围绕健康老年人群和社区老年人群。在已有的减少久坐行为的研究中，多从增加轻度体力活动来替代久坐行为和减少久坐行为2 个角度进行干预。通过研究发现，基于减少久坐行为的干预措施比基于运动行为的干预措施对减少久坐时间的效果更好[41]。在针对减少久坐行为的干预中，又通过减少总的久坐时间和增加打断久坐行为的频率这2 个角度展开。已有文献中常见的久坐行为具体干预技术有：常规的身体活动干预（如步行训练）、基于信息网络技术的身体活动干预、智能手机APP 干预、以家庭为基础的个性化生活方式干预、便携式运动设备(计步器监测)、面对面目标设定咨询[23]、激励会议和短信干预[42]、政策干预[3]。已有的久坐行为干预方法中常应用的理论有赋能理论、跨理论模型、社会认知理论、计划行为理论、二元处理理论、健康行为过程理论、自我决定理论（SDT）等[43]。针对老年慢性病人群的特点及久坐行为的特点，建议从以下几方面进行研究。

4.1 提高医护人员对老年慢性病病人久坐行为的认知 以往的研究中，多关注于健康老年人的久坐行为，对慢性病老年人的久坐行为研究较少，且老年慢性病病人自身对久坐行为的认知不足，缺乏对减少久坐行为益处的认识。可通过增加医护人员对久坐行为的相关认识以及对久坐行为相关知识的宣传，提高老年慢性病病人对久坐行为的认识。

4.2 探索减少老年慢性病病人久坐行为的护理措施 ①鼓励老年人参与一些不需要坐着即可完成的活动，如做一些整理家务等需要站立的工作。②支持老年人保持社交活动，以减少他们独自一人坐在家里的时间，同时减少与社会的隔离。③鉴于老年人反映，他们通常下午和晚上比早上坐得更久[39]，鼓励老年人考虑如何通过分散白天不需要坐着完成的家务来打破下午或晚上的长时间久坐状态，从而减少身体的僵硬和不适。④护理人员使用激励策略，设定慢性病病人久坐时间的定期打扰，如可设置每久坐30 min 提醒起身步行2 min，提醒病人在电视广告期间或在使用电话时起身站立或行走。

4.3 积极推动决策部门出台相关政策 减少老年人久坐行为已被世界卫生组织作为一项公共卫生优先事项加以推动。近年来，美国、新加坡、日本、澳大利亚、法国、英国等卫生部门出台一系列政策，旨在减少久坐行为和限制久坐时间[44]。我国在结合国内外久坐行为研究的同时，需要出台适合我国国情的久坐行为相关政策和相关体力活动指南。

5 展望

久坐行为在老年慢性病病人中普遍存在，影响病人的疾病康复和生活质量。减少久坐行为不仅可以改善病人的活动能力，还可以延缓疾病进程，提高病人的生活质量。目前，以护士为主导的久坐行为相关研究不断增加，建议下一步的研究重点可从以下4 个方面进行：①加强对慢性病病人的健康教育，提高老年慢性病病人对久坐行为的认识；②借鉴国外久坐行为的研究经验，完善适合我国患病人群的久坐行为评估工具；③调查老年慢性病病人久坐行为的现状，结合质性研究分析老年慢性病病人久坐行为的影响因素；④积极探索有效减少久坐行为的干预研究，结合老年人群的特点和相关理论，制订适合我国老年慢性病人群的久坐行为干预方案。