食物种类及饮食模式与非酒精性脂肪性肝病关系的研究进展

陈 芳，胡 慧，艾亚婷，谈宏琼

湖北中医药大学，湖北430000

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外乙醇和其他明确肝损伤因素而导致脂质（主要是三酰甘油）在肝脏积聚的肝病综合征，包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其可能发展为的肝硬化和肝细胞癌（HCC）[1‐2]。随着全球膳食结构及生活方式的改变，NAFLD 成为全球主要的健康负担之一。西方国家肥胖儿童人群中NAFLD 患 病 率 为36%～80%[3‐4]，成 人 患 病 率 为20%～33%[5‐6]，在糖尿病和肥胖人群中患病率会更高，有研究发现约27%的亚洲人患有NAFLD[7]。在没有特效药情况下，改变生活方式，即控制饮食和增加体力活动/运动是NAFLD 的主要推荐治疗方法[8‐11]。饮食干预能有效减少肝脏脂肪并降低肝脏的炎症介质水平，是NAFLD 低成本、有效的干预措施[12]。目前，国内外学者对NAFLD 饮食疗法做了很多相关研究，现将不同日常食物种类及饮食模式对NAFLD 的影响做一综述，旨在为NAFLD 病人合理安排饮食提供借鉴。

1 日常食物

1.1 大米 米类是糖类的主要来源，糖类与肝内脂肪积聚密切相关[13]。Tajima 等[14]调查发现，日本中年妇女食用大米、面条、面包与NAFLD 患病率呈正相关，而男性则无明显关联。从大米副产品大米糖浆粉中分离出高度纯化的蛋白质，在体外和体内均对肝脏有保护作用[15]。脱蜡糙米饲料可抑制体重增加、延缓脂肪肝的发生[16]，发芽糙米（GBR）具有最高的抗氧化活性，可降低肝酶水平[17]。黑米中的花色苷可通过减轻氧化应激和炎症来减轻饮食引起的肥胖[18]。黑米和糙米提取物（RPE）可通过过氧化物酶体脂肪酸氧化作用有效改善糖尿病模型小鼠的肥胖和肝脂质蓄积[19]。红曲米（RYR）可预防喂食高脂饮食（HFD）小鼠的体重增加和脂肪垫重量增加[20]。所以，鉴于大米中的蛋白质对肝脏具有保护作者，NAFLD 病人无须“谈米色变”，每日可以适量摄入大米，尤其是糙米、黑米、红曲米等。

1.2 肉类 肉类通常含有人体所需的营养物质，包括蛋白质、铁、锌和维生素。但是，肉类含有饱和脂肪酸（SFA）和胆固醇，均对NAFLD 病人有害[22‐25]，还有其他可能有害的化合物，例如血红素铁[26]、钠[27]、其他防腐剂和高级糖化产品（AGEs）[26]。一项研究发现，在中国人群中，动物源性铁的大量摄入与NAFLD 风险显著增加有关，尤其是在男性中[28]。Huh 等[29]通过监测韩国社区人群24 h 尿钠排泄值，发现高盐摄入量与NAFLD 严重程度独立相关。Miele 等[30]指出适度或大量食用烤肉、烤鱼及大量食用白肉会增加NAFLD 的发生。最近的一项流行病学研究结果表明，食用大量红肉或加工肉与NAFLD 发生相关[31]，长时间在高温下烹调肉类会形成杂环胺（HCA）[22]，高HCA 摄入与胰岛素抵抗（IR）相关[30]。如果能在前瞻性研究中得到证实，避免过量食用白肉、红肉，限制食用不健康的肉类（如腌制肉、烤肉）和改进制备方法可被视为干预NAFLD 病人生活方式的重要部分。

1.3 蔬菜、水果 氧化应激和胰岛素抵抗（IR）是NAFLD 进展的主要因素，植物性食品是抗氧化剂[32]和抗炎性化学物质[33]的主要来源。

1.3.1 蔬菜 葱类蔬菜饮食具有抗氧化作用，可以减轻运动引起的氧化应激[34]。Cook 等[35]调查超重拉丁美洲青年人群得出，降低肝脏脂肪沉积与食用非淀粉类蔬菜相关，而摄入深绿色或黄色蔬菜与降低内脏脂肪和改善胰岛素敏感性有关，即使少量食用效果也是如此。脂质蓄积是诱发NAFLD 最重要的危险因素，菠菜通过增加乳酸杆菌计数来降低空腹血糖，以防止肝内胆固醇过多积聚[36]。

1.3.2 水果 水果和果汁中富含果糖，过量的果糖可刺激脂肪生成并抑制线粒体脂肪酸氧化[37]。如同富含肉类的快餐饮食结构一样，富含水果的饮食结构（果糖＞20 g/d）是黎巴嫩NAFLD 病人的主要潜在危险因素[38]。在能量限制的情况下，水果纤维的摄入可以特别改善肥胖受试者的肝脏健康状况[39]。而Tajima 等[40]通过调查年龄40～69 岁的977 名男性和1 467 名女性，分析得出水果与中年男女NAFLD 之间没有明显关联，从而提议日本人不需要限制水果的摄入量来限制果糖的摄入。为了区分不同水果、果汁对肝脏脂肪的影响，研究者往往偏重于研究单一水果、果汁对肝脏脂肪的作用。柑橘类水果和橄榄叶是生物活性化合物（如酚类化合物）的来源，柑橘类水果和橄榄叶提取物可以降低血浆转氨酶、肝脏与体重的比例，增加总胆固醇的排泄[41]。桑果提取物（含有大量的类黄酮、酚类化合物和花青素）通过抑制线粒体的氧化应激而保护大鼠肝脏组织免受NAFLD 的侵害[42]。

荷兰肥胖症流行病学研究的数据显示，蔬菜和水果的摄入与内脏和肝脏脂肪含量呈负相关[43]。总而言之，葱类、非淀粉类、绿色、黄色蔬菜是NAFLD 病人的福音，而水果中富含纤维素、酚类化合物、花青素等，对于NAFLD 健康饮食至关重要，但在摄入水果时是否需要警惕果糖摄入过多仍需进行多方实证研究。

1.4 油类

1.4.1 大豆油 2007 年全世界生产约4 000 万吨大豆油（富含不饱和脂肪酸），约占所有可食用植物油的一半，占所生产的所有油脂和种子油的三分之一[44]。此数据显示，大众饮食偏好从富含饱和脂肪酸的动物产品向富含不饱和脂肪酸的植物油转变。虽有研究显示，过量的饱和脂肪酸会促进肝脏和内脏脂肪的储存，而不饱和脂肪酸可能会促进人的健康肌肉组织发展[45]。但Deol 等[46]研究结果表明，与高果糖或椰子油饮食相比，大豆油饮食对机体代谢的危害更大，大豆油饮食上调了与肥胖有关的基因。Tong 等[47]将大鼠分为3 组，以30 d 的实验饮食喂养，其中含有70 g/kg 的大豆油、燕麦油或米糠油，最后与豆油组相比，燕麦油及米糠油可以通过促进高胆固醇血症大鼠的粪便脂质排泄来显著降低血浆和肝脏的胆固醇浓度。

1.4.2 棕榈油 世界上高消耗加工食品所含的棕榈油（一种高度饱和的植物油）也令人担忧。Go 等[48]指出，棕榈油可能会在影响血清脂质水平之前诱发肝脂质代谢功能障碍，而葵花油（一种高度不饱和的植物油）能在肝脏中被顺利地代谢。Sales 等[49]发现，喂食8 周含棕榈油或杂种棕榈油的高脂饮食可迅速诱导小鼠发生非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。

1.4.3 鱼油 鱼油对NAFLD 的健康促进作用也引起了广泛关注。Tian 等[50]采用16 s rRNA 扩增子测序技术来研究鱼油和紫苏油对高脂饮食诱导的NAFLD 大鼠肠道微生物群的影响发现，与鱼油相比，紫苏油对高脂饮食诱导NAFLD 大鼠肠道微生物群的功效相似但稍弱，两者均可改善高脂饮食诱导的肝脂肪变性和炎症。Yamazaki 等[51]发现，鱼油可有效防止蔗糖或果糖诱导的NAFLD，因为鱼油可降低甾醇调节元件结合蛋白1c（SREBP‐1c，是一种转录因子，可刺激肝脏新生脂肪形成有关的基因表达），但鱼油对脂肪诱导的NAFLD 的作用尚存在争议。

综上，大豆油、棕榈油并不适合NAFLD 病人。越来越多的食用油，如鱼油、燕麦油、米糠油、葵花油等比大豆油更适合NAFLD 病人。

1.5 茶类 绿茶（GT）作为一种最常见的饮料，含有丰富的生物活性化合物多酚儿茶素，具有抗氧化、降脂和抗炎作用，可改善胰岛素抵抗和肠道营养不良，从而降低发生NAFLD 的风险[52]。绿茶、红茶和乌龙茶3 种茶多酚提取物均可减少高蔗糖饮食致肥胖小鼠的内脏脂肪和炎症反应，尽管三者茶多酚的组织含量差异显著[53]。Henning 等[54]发现，绿茶和红茶中的多酚可减少体重增加，并改善肥胖小鼠肠道微生物群的数量和功能。虽然绿茶提取物（GTE）被认为拥有无数的健康特性，但高剂量的表没食子儿茶素3‐没食子酸酯（EGCG）可导致轻度肝损伤，在高热条件下作用可能会明显增强[55]，而EGCG 是绿茶中最突出的多酚，具有抗氧化活性。成年雄性白化病大鼠口服治疗剂量（8.5 mg/kg）绿茶提取物1 个月后，自身肝酶浓度升高，肝细胞坏死和变性、充血、出血、炎症和纤维化[56]。根据摄入大剂量固体茶制品的毒理学和人类安全性数据得出，成人EGCG 的安全摄入量为338 mg/d，回顾159 项茶制品饮料干预人类研究的不良事件，考虑到EGCG 的安全摄入量少于704 mg/d[57]，且茶类提取物作为膳食补充剂的使用越来越多，有必要进一步研究个体对不同茶摄入量的反应，从而为NAFLD 病人提供个性化的饮茶建议。

1.6 咖啡 咖啡是世界上最受欢迎的饮料之一。咖啡含有100 多种化合物，其中任何两种均可协同发挥作用以保护肝脏[58]。最新横断面研究纳入了170 例符合条件的NAFLD 受试者，发现食用茶和咖啡有助于抵抗肝纤维化，不受其他风险因素的影响[59]。动物实验发现，咖啡补充剂通过修饰支撑肝脂肪氧化、肠胆固醇外排、能量代谢和肠道通透性的途径来减少肝脂肪沉积和代谢紊乱，从而预防了小鼠的高脂饮食诱导的NAFLD[60]。Brandt 等[61]发现与果糖和胆固醇饮食（FFC）喂养的小鼠相比，FFC联合无咖啡因咖啡（DeCaf）喂养的小鼠在喂养6 周后胰岛素抵抗和早期迹象的非酒精性脂肪性肝炎的发生率显著降低，DeCaf 对NAFLD 发生的保护作用至少部分与维持肠屏障功能有关。一项咖啡剂量和NAFLD 剂量反应的系统评价显示，每天摄入超过3 杯咖啡NAFLD 发生风险低于每天摄入少于2 杯者，尽管NAFLD 的发生风险与咖啡的摄入量呈反比，但相关性可能不是很紧密，需要更多的观察性研究来验证咖啡剂量与NAFLD 的关系[62]。Contaldo 等[63]提倡患有慢性炎症性肝病（包括肝细胞癌）的人饮用不加糖的咖啡。越来越多的证据表明，饮用咖啡可作为肝病病人的一种有益健康行为，而原产国和加工国咖啡的成分含量可能不一致，且没有标准化尺寸的杯子，因此，为NAFLD 病人摄入咖啡提供科学的剂量参考是一个难题。

2 不同饮食模式

考虑到食物不是孤立地食用，而是以许多不同的组合来消耗，所以，越来越多的饮食模式分析已成为报告饮食与NAFLD 之间关系的一种替代和补充方法。

2.1 地中海饮食（MD） 地中海饮食主要是以蔬菜、水果、鱼类、五谷杂粮、豆类、橄榄油为主，还配有开胃食品，主食有味道淳厚的植物类调料，比如较多的大蒜、百里香、紫苏、鼠尾草、胡椒、薄荷等。此外，还有一定量的红酒佐餐。地中海饮食是预防医学的参考标准，可能是由于许多具有抗氧化和抗炎特性食品的和谐结合[64]。Baratta 等[65]纳入了584 例门诊病人，发现地中海饮食与NAFLD 患病率呈反比，可能与NAFLD病人对地中海饮食的良好依从性与较低的胰岛素抵抗相关。一项随机研究显示，地中海饮食单独或与抗氧化剂配合使用可改善人体测量学参数，并减少肝脂肪蓄积[66]。因此，地中海饮食是NAFLD 病人目前推崇的一种健康饮食模式。

2.2 素食疗法（VD）、弹性饮食（FD） 素食疗法用大豆代替肉和鱼，用全谷物代替精制糖类。已有研究显示，素食可改善胰岛素抵抗[67]和减轻体重[68]，但对NAFLD 的影响需要进一步证实。韩国对615 名佛教牧师进行回顾性分析得出素食不能预防NAFLD[69]。我国台湾一项横断面调查了2 127名非吸烟者和1 273名不吸烟或习惯饮酒且没有乙型或丙型肝炎的素食者，发现素食者的纤维化程度较非素食者低，用肉或鱼代替大豆可增加12%～13% 脂肪肝的风险，用精制谷物、水果和果汁代替全谷类可增加3%～12%脂肪肝的风险[70]。而弹性饮食是2020 年《美国新闻与世界报道》最佳饮食排行第2 位的饮食，又称半素食饮食（SVD），日常进食主要是素食，偶有鱼或肉[71]。Nier等[72]招募了63 例NAFLD 病人，并将其与年龄匹配的对照组进行了比较，分析出纤维摄入量与脂肪变性程度、细菌内毒素水平呈负相关。一项大鼠实验得出，动物蛋白质（牛肉、鸡肉）可以比大豆蛋白更好地保持肠道细菌的组成均衡，并减少肠道细菌对宿主的炎症反应[73]。综上所述，弹性饮食相比于素食疗法，具有的优势：以植物性食物摄入为主及动物蛋白源替代植物蛋白，且弹性疗法比较适合我国人的饮食习惯，因此，弹性疗法是NAFLD 病人首选的健康饮食模式之一。

2.3 得舒（DASH）饮食 得舒饮食称为控制高血压饮食，主要进食富含水果、蔬菜、全谷类食物以及低脂食物，包含鱼、肉、家禽、坚果与豆类，并且限制高糖食物、钠及饮料、红肉以及添加脂肪的摄取。Hekmatdoost等[74]对102 例新诊断NAFLD 的病人和204 例无NAFLD 人群进行对照研究，采用食物频率调查表评估对DASH 饮食的遵从情况，得出DASH 饮食与NAFLD 风险呈反比。中国最新的包括3 051 名中老年人群的横断面调查，通过面对面访谈评估饮食数据和生活方式因素，然后计算DASH 饮食评分，得出坚持DASH 饮食与NAFLD 低发生率独立相关，尤其是女性和无腹部肥胖的人群[75]。

2.4 其他饮食模式 控制体重是NAFLD 治疗的基石。Dansinger 等[76]将160 名参与者随机分配到阿特金斯饮食组（atkins diet，限制糖类）、区域饮食组（zoned diet，营养素平衡）、减肥者饮食组（weight watchers diet，限制卡路里）或欧文饮食组（Ornish diet,限制脂肪），1 年后体重减轻与参与者自我报告的饮食依从性水平相关（r=0.60，P＜0.001），而与饮食类型相关性不明显（r=0.07，P=0.40），且总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇、C 反应蛋白和胰岛素水平的降低与体重减轻显著相关（r 值分别为0.36，0.37，0.39）。Kanerva 等[77]在随访期间发现，北欧饮食（Nordic diet）的依从性与较低的体重（β=−0.056，P=0.043）和体质指数（β=−0.021，P=0.031）相关。

3 小结与展望

NAFLD 是全世界常见的肝脏疾病之一，在没有特效药情况下，改变生活方式，即控制饮食和增加体力活动/运动是NAFLD 的主要推荐治疗方法。通过前期大量研究发现，不同种类食物、饮食模式与NAFLD发生、发展及预防息息相关。在日常生活中，NAFLD病人往往“谈米色变”，但鉴于大米中的蛋白质对肝脏具有保护作者，每日可以适量摄入大米，尤其是糙米、黑米、红曲米等。如果能在前瞻性研究中得到证实，避免过量饮食白肉、红肉，限制食用不健康的肉类（如腌制肉、烤肉）和改进制备方法可被视为干预NAFLD 病人生活方式的重要部分。葱类、非淀粉类、绿色、黄色蔬菜是NAFLD 病人的福音，水果中富含纤维素、酚类化合物、花青素等，对于NAFLD 健康饮食至关重要，但在摄入水果时是否需要警惕果糖摄入过多仍需进行多方实证研究。至于油类，大豆油并不适合NAFLD病人，鱼油、燕麦油、米糠油、葵花油等更适合NAFLD病人。考虑到茶类提取物作为膳食补充剂的使用越来越多，有必要进一步研究个体对不同茶摄入量的反应，为NAFLD 病人提供个性化的饮茶建议。越来越多的证据表明，饮用咖啡可作为肝病病人的一种有益健康行为，而原产国和加工国家咖啡的成分含量可能不一致，且没有标准化尺寸的杯子，因此，为NAFLD 病人摄入咖啡提供科学的剂量参考是一个难题。考虑到食物不是孤立地食用，而是以许多不同的组合来消耗，所以越来越多的饮食模式分析已成为报告饮食与NAFLD 之间关系的一种替代和补充方法。地中海饮食是NAFLD 病人目前推崇的一种健康饮食模式，但不适合我国群众。弹性饮食相比于素食疗法，具有优势：以植物性食物摄入为主及动物蛋白源替代植物蛋白，且弹性饮食比较适合我国人的饮食习惯，因此，弹性饮食是NAFLD 病人首选健康饮食模式之一。众多研究表明，DASH 饮食也是NAFLD 病人首选健康饮食模式之一，且国人容易执行。控制体重是NAFLD治疗的基石，区域饮食、减肥者饮食、欧文饮食等可以控制体重的饮食模式将可能成为NAFLD 饮食研究的热衷饮食模式。