文仲渝治疗小儿汗证经验

王 玲，熊 霖，余 瑜，文仲渝（指导）

（1.重庆市璧山区妇幼保健院，重庆 402760；2.重庆医药高等专科学校中医学院，重庆 401331；3.重庆市中医院儿科，重庆 400021）

小儿汗证是指在日常生活环境中，安静状态下，全身或某些部位较正常儿童汗出过多的病证，多见于2～6岁小儿。一般包括自汗、盗汗两大类，小儿通常自汗盗汗并见。若长期汗出过多，则耗气伤阴，影响儿童生长发育。全国名老中医传承工作室导师，第5批、第6批师带徒指导老师，重庆市名中医文仲渝主任医师辨证论治小儿汗证疗效显著，现将其经验总结如下。

1 病因病机

汗是人体五液之一，是由阳气蒸化津液而来，阳为卫气，阴为营血，“阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也”，阴阳平衡，营卫调和，则津液内敛。反之，若阴阳脏腑气血失调，营卫不和，卫阳不固，腠理开阖不利，则汗液外泄。正如《景岳全书·小儿则·盗汗》云：“然汗之根本由于营气，汗之启闭由于卫气。若小儿多汗者，终是卫气虚所以不固。”小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，阴常不足，阳常有余，心肝有余，肺脾肾常不足，小儿汗证与小儿五脏的生理病理特点关系密切。

1.1 与肺有关

卫气行于体表，为人身之藩篱，卫为阳，营为阴，卫阳外固，营阴内守，玄府致密，则不汗出，若营卫失和，阴阳失衡，则可导致汗证。

肺主气属卫，外和皮毛。由于小儿肺脏娇嫩，卫气虚弱，藩篱疏薄。若家长照护不周，起居不慎，则易反复被外邪所侵而致肺气虚弱，卫外不固，津液外泄而致汗出；或病后失调损伤肺气，卫阳不固，腠理开泄，津液外邪而汗出；或热病后期损伤肺阴，郁热未尽，虚火内扰，灼伤营阴，迫津外泄而汗出；若小儿先天禀赋不足，素体虚弱，卫阳不足，营阴不守亦可致汗出。

1.2 与脾有关

人营卫之气，来源于脾胃运化所产生的水谷之精微，故脾为后天之本。小儿脾常不足，运化力弱，若小儿先天不足，素体脾胃虚弱，或久病失养，脾失运化，不能化生水谷之精微上升于肺，致使肺卫不固，营阴外泄则汗液自出。或小儿饮食不节，或过食肥甘厚味、煎炸甜腻、辛辣刺激之品，或家长滥用补品，损及脾胃，脾运失司，积滞夹湿，郁而化热，蕴蒸于内，迫津外泄致汗出。

1.3 与心有关

汗为心之液。小儿心常有余，而心属火，且小儿纯阳之体，心火偏旺，若小儿素体阳胜或脏腑郁热，则可致心火亢盛，蒸腾津液而汗出；若小儿素体虚弱，心气怯弱，气不摄津，津液外泄故汗出不止。

1.4 与肝有关

小儿肝常有余，若小儿所愿不遂、情志不调，则肝失疏泄，肝气郁结，气郁化火，肝火蕴蒸津液外泄而发为汗证。

1.5 与肾有关

小儿肾常虚，阴常不足，若小儿先天禀赋不足，或热病久病致肾阴亏虚，虚火内扰，迫津外泄而致汗出。

小儿汗证病变脏腑涉及心、肝、脾、肺、肾五脏。与五脏密切相关且又有虚、实之分，虚证多为肺脾气虚和肺肾阴虚；实证多为心肝火旺、脾胃实热；临床上亦可见虚实夹杂之证。主要病机为五脏失调，津精外泄。

2 辨证施治

小儿汗证在辨病之所在脏腑，辨其虚实，在此基础上采用脏腑辨证分而治之。

2.1 从肺论治

若患儿体质较弱，平素易感，汗出动则尤甚，伴神疲乏力、面色少华，舌质偏淡，苔薄白，脉细弱，辨证属肺气虚者，治以补肺益气，敛汗止汗，方选玉屏风散加减，常用药物黄芪、防风、白术、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎等；若汗出过多，损伤阴液，则可加生脉散或南北沙参益气养阴。

若患儿感邪后表证未解，时有自汗出恶风，不发热，或病后邪祛正未复，精神倦怠，或伴低热，舌淡苔薄白，脉细缓，辨证属营卫不和，治以调和营卫，方选桂枝汤加减，常用药物桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦等，兼有里热者可加黄芩、知母，正虚甚者可加黄芪、太子参。

2.2 从脾论治

若患儿平素喜食肥甘厚味，汗出以自汗盗汗并见，头部心胸四肢多汗，病程较短，同时伴口臭，五心烦热，贪凉饮冷，大便秘结或黏腻，夹不消化食物残渣，小便黄，夜卧磨牙，舌红苔黄厚腻，脉滑数，辨证属脾胃积热。治以清热消积，除湿导滞，方选清胃散或泻黄散加减，常用药物黄芩、黄连、生石膏、栀子、广藿香、薏苡仁、生地黄、牡丹皮、炒枳实、炒白术、炒莱菔子、鸡内金、炒三仙等，大便秘结难解加木香、槟榔、大黄，低热者加地骨皮、银柴胡。

若患儿长期食欲不佳，纳少，时时汗出，以头部及胸部为多，动则尤甚，面色萎黄，舌淡苔薄白，脉细弱，辨证属脾气亏虚，治以健脾益气，方选四君子汤加减，常用药物太子参、白术、茯苓、甘草、炒白扁豆、山药、砂仁、薏苡仁、炒三仙、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎等。脾虚湿盛便溏加芡实、莲子、石榴皮。

2.3 从肝论治

若患儿汗出兼性情急躁、爱发脾气、好动难静，舌红苔黄腻，脉数，辨证属肝火亢盛，治以清肝泻火，方选龙胆泻肝汤加减，常用药物龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、柴胡、生地、木通等，火热伤阴加地骨皮、麦冬、五味子，肝旺乘脾，纳少，加砂仁、炒三仙。

2.4 从心论治

若患儿汗出兼心烦，夜寐不安，寐中哭闹易惊醒，或口舌生疮，小便黄，舌红苔黄，脉数，辨证属心火亢盛，治以清心泻火，方选黄连导赤散加减，常用药物黄连、生地黄、淡竹叶、木通、钩藤、栀子、酸枣仁、柏子仁等，热盛伤阴加地骨皮、南北沙参。

2.5 从肾论治

若患儿汗出以盗汗为主，头身汗出较多，形体偏瘦，口渴喜饮，唇舌干燥、大便秘结、小便黄赤，舌红少苔，脉数，辨证属肾阴不足，阴虚火旺，治以滋阴降火，方选当归六黄汤加减，常用药物黄芪、黄芩、黄连、黄柏、生地黄、熟地黄、当归、地骨皮等，阴虚火旺而湿热内阻可用知柏地黄丸加减。

以上从五脏辨证分而论治，临床上部分患儿病情复杂、病机多样、虚实夹杂，涉及两个或以上脏腑者，文师常先辨虚实主次，以实证为主还是虚证为主，再辨脏腑，处方用药亦是以一脏为主兼顾它脏，临床上往往取得较好疗效。

3 病案举例

患儿，男，7岁4个月，2020年7月22日初诊。2个月前无明显诱因出现汗出增多，活动后尤甚，曾在外院就诊，服用中药后无明显好转。现自汗出，下午3～6时及睡眠时更甚，以头部及背部汗出为主，偶有汗出部位瘙痒，手心发热，纳食佳，喜食肉食、冷饮及生冷水果，口臭明显，贪凉，大便日1次，质中，偶夹有未消化物食物残渣，小便调，眠可。查体重31kg，舌红苔黄腻，脉数。西医诊断为多汗症。中医诊断为小儿汗证，脾胃积热。治以清热消积，除湿导滞，益气养阴，敛汗止汗。方选清胃散合当归六黄汤加减。黄芩8g，黄连3g，栀子8g，黄芪10g，黄柏8g，知母8g，生地黄12g，牡丹皮10g，水牛角浓缩粉15g，地骨皮10g，炒三仙各15g，煅牡蛎15g，浮小麦30g，五味子6g，南沙参、北沙参各15g，甘草5g。中药配方颗粒7剂，日1剂，开水冲分早中晚3次温服。2020年7月29日二诊。汗出明显好转，汗出部位无痒感，纳眠可，舌红苔稍腻略黄，效不更方，中药配方颗粒7剂，日1剂，开水冲分早中晚3次温服。嘱饮食清淡、少食生冷之品。

按：患儿平素喜食肉食，生冷之品，致脾胃运化失司，积滞夹湿，郁而化热，蕴蒸于内，迫津外泄致汗出。口臭、舌红苔黄腻，脉数均为脾胃积热之征象。热邪灼伤阴液，阴虚则火旺，虚火亦迫津外泄，阴虚火旺则手心烦热。故治疗时以清热消积，除湿导滞为主，兼滋阴清热，益气敛汗。方选清胃散合当归六黄汤加减。方中黄芩、黄连、栀子、黄柏、知母清泄三焦火热而以清脾胃积热为主，生地黄、牡丹、水牛角浓缩粉取犀角地黄汤清热凉血止痒之意，炒三仙运脾开胃、恢复脾胃之纳运功能，地骨皮、煅牡蛎、浮小麦、五味子、南沙参、北沙参、黄芪，滋阴清热、益气敛汗，甘草调和药性。诸药合用，共奏清热消积，除湿导滞，滋阴清热，益气敛汗之功。