慢性盆腔痛中西医治疗进展

2021-01-09秦芳艳李程豪翁双燕

实用中医药杂志 2021年1期

秦芳艳，谭漫，李程豪，翁双燕

（1.重庆医科大学2018级硕士研究生，重庆 400016；2.北京大学人民医院妇产科，北京 100044；3.甘肃中医药大学/甘肃省高校重大疾病分子医学与中医药防治研究省级重点实验室，甘肃兰州730000；4.重庆市中医院中医妇科，重庆400021）

慢性盆腔痛（Chronic pelvic pain，CPP）是由各种功能性或和器质性原因引起的以盆腔及其周围组织疼痛为主要症状，时间超过6个月的疾病［1］。引起CPP常见疾病有子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）、盆腔静脉淤血综合征（pelvic congestion syndrome，PCS）、盆腔粘连、阴道植入网片术后的CPP、间质性膀胱炎（interstitial cystitic，IC）、肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）、阴部神经痛、盆底肌筋膜疼痛等［2］，涉及生殖系统、泌尿系统、消化系统、运动系统、神经精神系统等。现就其治疗进展综述如下。

1 西医治疗

CPP的病情评估包括病史（产科病史、手术史、疼痛特点、社会心理史）、体格检查及相关实验室和影像学检查，必要时腹腔镜探查进一步诊断［3］。

1.1 药物治疗

镇痛药物。对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药、阿片类药物等，有关一般慢性疼痛的处理原则同样适用于CPP，如强调功能改善，镇痛药的阶梯性治疗，但不建议使用阿片类药物，阿片类药物忽略了病因，增加了药物不良反应、耐受性以及药物过量的风险［4］。

激素类药物。包括口服避孕药、孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）以及左诀诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。研究表明，口服避孕药、GnRHa、曼月乐对于内异症或子宫腺肌症相关的慢性盆腔痛的疼痛缓解率达91%（30/33）［5］。口服避孕药作为子宫内膜异位症经验性治疗一线用药，有研究对比了是否口服避孕药的两组内异症患者痛经缓解的情况，发现服药后痛经缓解率明显高于对照组（79.7%比8.2%）［6］。

精神类药物。精神类药物包括缓解疼痛的慢性抗抑郁药及癫痫药。抗抑郁药物对疼痛的作用谱相当厂泛，目前已明确其通过激活去甲肾上腺素及5羟色胺，增强抑制性下行通路功能，抑制疼痛信广向中枢的传导及参与中枢对疼痛信息的调制等途径起到镇痛作用。

1.2 手术治疗

粘连松解术。松解粘连术治疗CPP的机制是切除异常组织，保留正常的解剖。腹腔镜下盆腔粘连分解术手术效果与术者操作技巧密切相关，且手术本身也是一种创伤，临床实践证明，手术后粘连仍是术后难以避免的并发症［7］。

内异病灶切除术。对明确存在手术指征的CPP患者应首选手术治疗。腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症相关的CCP后疼痛可能会改善。周元元等［8］研究证明，对于深部浸润型子宫内膜异位症，经手术完全切除病灶后疼痛明显改善。

阻断神经传导路径手术。骶前神经切除（presacral neurectomy，PSN）和腹腔镜子宫骶韧带神经切除（laparoscopic uterine nerve ablation，LUNA）。郭立丽等［9］通过临床观察研究指出LUNA术可治疗单纯痛经及子宫肌腺症，阻断由子宫向中枢的痛觉传入，明显减轻痛经及非经期盆腔痛症状。有研究证明经机器人行骶前神经切除术是安全可行的，73%（22/30）的患者疼痛改善［10］。

子宫切除或子宫双附件切除。子宫腺肌症和子宫肌瘤引起的慢性盆腔痛进行子宫切除术是有效的治疗方法。40岁以上或或绝经期的盆腔静脉瘀血综合征患者如保守治疗无效，也可考虑性全子宫或双附件切除，将曲张的子宫静脉和卵巢静脉尽量多的切除。子宫切除术可以经腹或腹部进行。

1.3 物理疗法

骨盆底物理疗法（physical therapy for treatment）。主要机制是通过有意识地对盆底肌内进行自主性收缩，从而达到改善和协调局部肌肉和脏器功能，缓解盆底肌痉挛，打断痉挛和疼痛循环的目的，而不同频率电刺激亦可以起到镇痛或阻断疼痛信号传递作用［11］。陈彩香等［11］研究对比采用盆底康复联合药物与单纯药物缓解慢性盆腔痛疼痛情况，结果证明用骨盆底康复治疗（盆底肌肉锻炼+生物反馈+电刺激）疼痛缓解率明显高于对照组（93.33%比70.00%）。孟杰等［12］通过骨盆底物理疗法（生物反馈电刺激联合腹下丛连续刺激）治疗慢性盆腔痛患者疼痛缓解率达95%（19/20）。

骶神经调节（sacral neuromodulation，SNM）术。SNM术是利用介入技术将刺激电极放置于骶神经孔，通常是骶3（S3）孔将低频电脉冲连续施加于特定骶神经，以此兴奋或抑制神经通路，调节异常的骶神经反射弧，进而影响并调节膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底等骶神经支配靶器官的功能，从而达到治疗效果的一种神经调节技术。王莎等［13］认为SNM术是治疗难治性CPP的一种安全、有效的微创方式，但目前关于SNM术对于CPP患者的研究还存在以下问题：①适应证的选择。②研究样本有限且随访时间有限，在之后的研究中应扩大样本量，延长随访时间以增加结论的可靠性。③后续并发症问题：SNM术后再次外科干预率较高，价格较昂贵，尽管术前向患者充分交代相关风险，但目前中国医疗背景下依然难以推广。

1.4 心理疗法

CPP患者常遭受生活质量下降和情绪紊乱的困扰，国外一项观察性前瞻研究提示CPP患者疼痛改善后患者生活质量及情绪仍无明显变化，研究支持对CPP妇女实行多学科综合诊治必要性［14］。心理疗法包括常用的如精神分析疗法，认知疗法，行为疗法，系统疗法，家庭治疗等方法。CPP患者精神方面改变的发生率很高，且常伴有性功能障碍，故应从心身医学的角度出发，建议接受心理医师的咨询，并按照严格的心理治疗模式进行。

2 中医治疗

慢性盆腔痛属中医“妇人腹痛”、“痛经”、“热入血室”等范畴。正如《临证指南医案》曰“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭”，病机多为“邪、虚、瘀、滞”，《丹溪心法》云“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁”。《济阴纲目·调经门》曰：“经事来而腹痛者，经事不来而腹亦痛者，皆血之不调故也”。多为瘀血阻滞胞脉、冲任不调，不通则痛，病变脏腑多责之肝，脾肾两脏阳气虚损寒自内生，影响胞宫、脉络血液循环产生疼痛；故治疗慢性盆腔痛以活血化瘀贯穿始终，不忘扶正祛邪。

2.1 中药内服

临证多分为湿热瘀结型，气滞血瘀型，寒湿瘀滞型，气虚血瘀型，治以清热解毒祛湿化瘀、行气活血、散寒除湿、补气活血等［15］。梁照等［16］治疗慢性盆腔痛自拟验方丹枝饮（丹参10g，川芎6g，桑枝10g，续断15g，延胡索10g，香附10g，连翘10g，荔枝核10g）水煎服，与口服膈下逐瘀汤（五灵脂6g，当归9g，川芎6g，桃仁9g，丹皮6g，赤芍6g，乌药6g，生甘草9g，元胡索3g，香附4.5g，红花9g，枳壳4.5g）比较，总有效率分别为83.4%及76.6%，疼痛缓解率分别为40%、30%。娄文婧等［17］在抗生素治疗基础上加用逐瘀调冲方（黄芪30g、熟地黄30g、五灵脂15g、蒲黄15g、桑寄生15g、川芎15g、当归15g、党参15g、小茴香10g、续断10g、干姜10g、甘草8g）治疗慢性盆腔痛，结果总有效率为93.75%。王婵丽等［18］观察慢性盆腔痛用抗生素治疗与用补肾调周法联合清利化瘀中药灌肠治疗，总有效率分别为79.63%、94.54%。

2.2 中药外用

中药灌肠治疗。张娟等［19］用薏仁败酱红藤汤保留灌肠联合腹部理疗，总有效率93.33%。尹飞鸿等［20］在盆炎1号方基础上加用中药灌肠治疗，对比单纯中药治疗，总有效率为95.12%、80.56%。

穴位贴敷治疗。朱小贞等［21］观察温宫方穴位贴敷与口服西药，总有效率为93.75%、70.83%。

中药塌渍治疗。李长慧等［22］对比中药塌渍治疗与单纯中药治疗，总有效率分别为88.99%、72.22%。

中药外敷治疗。李晓丹等［23］在中药内服基础上用妇科如意散外治，对比单用中药内服，总有效率分别为93.9%、78.2%。

中药足部熏洗。施培华等［24］在中药灌肠基础上采用足部熏洗，对比单用中药灌肠治疗，总有效率分别为95.2%、78.6%。

2.3 针灸治疗

丁宁等［25］用针刺次髎、三阴交、中极、太冲、血海、地机、十七椎治疗，与口服中成药比较，总有效率分别为90.32%、73.12%。袁静雪等［26］通过文献检索分析指出针灸治疗盆腔炎性疾病后遗症慢性盆腔痛总有效率为69.0%～100.0%，常用穴位是关元、三阴交、中极、子宫、气海、次髎、归来。陈秋霞等［27］在中药口服、灌肠治疗基础上加加用解结针法（在慢性盆腔痛患者下腹部疼痛部位且可触及条索状或结节状作为治疗点）能有效缓解盆腔疼痛。