清气化痰丸临床应用体会

赵月惠，谯凤英

（1.天津中医药大学第一附属医院2018级硕士研究生，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

清气化痰丸出自明代医家吴昆《医方考》，由胆南星、黄芩、瓜蒌仁、制半夏、杏仁、枳实、陈皮、茯苓组成，具有清热泻火，理气化痰功效，是为治疗热痰证而设［1］。可治疗因饮食不节导致脾胃痰湿不运，久而生热，痰热阻内，清气不得上达，从而引发的耳鼻咽喉疾病。现介绍典型治案如下。

1 喉 痹

张某，女，40岁，2019年5月3日初诊。咳嗽持续两个月，伴咯少量泡沫样痰夹黄腻痰，咳嗽剧烈时恶心呕吐，平素易思虑过度。喉内窥镜检查示咽黏膜慢性充血，舌根淋巴组织增生。舌淡红苔黄腻，脉弦滑。西医诊断为慢性咽炎。中医诊断为喉痹。辨证为痰火郁结。治以化痰清热，利咽散结。方用清气化痰丸合逍遥散化裁。药用胆南星12g，黄芩10g，瓜蒌30g，炒白术10g，炒苦杏仁10g，陈皮10g，麸炒枳壳10g，茯苓10g，炒紫苏子10g，北柴胡10g，当归10g，白芍10g，薄荷6g（后下），清半夏10g，紫苏梗10g，广藿香15g。5剂，每日1剂，水煎300mL，早晚2次分服。2019年5月7日二诊，咽痒、咯痰症状基本消失，咳嗽症状缓解，口腔部检查示咽黏膜慢性充血，舌淡红苔薄黄微腻，脉滑。原方加佩兰30g，炒白扁豆20g。继服7剂。2019年5月14日三诊，诸症消失。口咽部检查示咽黏膜淡红。舌淡红苔薄白，脉平缓。遂暂停服药，嘱调饮食、畅情志。

按：喉痹以咽痛或异物感不适，咽部红肿等症状为主要表现。脾胃为阴阳升降之枢，阴阳升降，所经之道，为咽喉也［2］。平素忧思过度，脾气郁结，失其运化之功，湿邪内生，化热成痰蕴于中焦。“湿、浊、痰三邪证本一源”，火热之邪夹痰湿弥漫至上焦，蒙蔽清窍［3］，上犯汇聚于咽喉则生喉病。津聚痰凝故见咯痰；痰热于内，肺气不宣上逆则咳；痰热困于中，攻于胃则胃不舒，攻于肝则易思虑；苔黄腻，脉弦滑均为痰湿化热之痰热象。清气化痰丸方中胆南星清火化痰、除痰之阻塞，黄芩肃杀痰热，瓜蒌仁肃清凉润，半夏降气除痰、降浊止呕。枳壳、陈皮下气消痰，茯苓利水行气，杏仁降利肺气，逍遥散调和肝脾、解郁而利咽，苏梗行气和中，紫苏子降气消痰，蝉蜕开喑利咽，广藿香化湿。全方有清热化痰，利咽散结之效。复诊时原方加佩兰、白扁豆加强其健脾利湿作用。

2 鼻 渊

田某，女，40岁，2019年6月20日初诊。鼻塞，流黄脓浊涕，眉棱骨，上颌窦区压痛持续20余天，头痛，胃痛胃胀，反酸，纳差，寐差。鼻内窥镜检查示双侧鼻黏膜充血，双侧下鼻甲、中鼻甲肥大，中鼻道及嗅裂欠通畅。鼻窦CT示全组鼻窦炎。舌淡红苔黄腻，脉弦数。西医诊断为鼻炎，鼻窦炎。中医诊断为鼻渊。辨证为痰火郁结。治以化痰清热，散结宣肺。方用清气化痰丸合苍耳子散化裁。药用胆南星12g，黄芩片10g，瓜蒌20g，清半夏10g，炒苦杏仁10g，陈皮10g，麸炒枳壳10g，茯苓10g，炙甘草6g，辛夷10g，白芷10g，薄荷6g（后下），鱼腥草10g，败酱15g，藿香20g，炒苍耳子10g，细辛3g，制远志20g，大腹皮10g。7剂，每日1剂，水煎300mL，早晚2次分服。2019年6月27日二诊，胃痛胃胀，反酸等症状基本消失，食欲好转。鼻堵，流浊涕，眉棱骨，上颌窦区压痛，头痛较前减轻。前鼻镜检查示同前。舌淡红苔黄腻较前减轻，脉弦数。原方去细辛、大腹皮。继服7剂。2019年7月4日三诊，无头痛。鼻堵，流浊涕，眉棱骨，上颌窦区压痛较前减轻。前鼻镜检查示双侧鼻黏膜略充血、双下甲稍大。舌淡红苔薄黄，脉较前平缓。原方制远志减为20g。续服7剂。2019年7月11号四诊，诸症消失，纳可，寐安，二便调。前鼻镜检查示双鼻黏膜淡红，双下甲可见。舌淡红苔薄白，脉弦。遂暂停服药，嘱避风寒、清淡饮食。

按：鼻渊多由厚味酿热，湿热上蒸于肺所致。肺在窍为鼻，在液为涕，痰热秽浊，腐化津液，则黄浊涕不止，积久而臭。浊涕蕴鼻而清窍闭塞，故鼻塞，亦可引及眉棱骨、上颌窦及头痛。痰火郁内，停阻于中，和降失司，故胃不舒。痰火上犯清窍，扰乱神明则寐难。苔黄腻，脉弦数均为痰热郁闭之痰热之象。清气化痰丸方中胆南星清肺中痰热之火，瓜蒌仁、黄芩祛痰净肺，苦杏仁化痰泄肺，麸炒枳壳、陈皮理中土之气，茯苓渗湿，半夏燥湿，苍耳子善通鼻窍、清宣头目，辛夷利窍散痛，白芷止阳明头痛，薄荷达于巅顶。苍耳子通窍止痛，鱼腥草，北败酱清热排脓，远志祛痰开窍、滋养心神，大腹毛消痞除胀，藿香辛温下气，细辛通经脉、利鼻壅、止头痛，炙甘草调和诸药。全方清热化痰，散结宣肺。复诊时胃痛胃胀消失则去大腹毛、细辛以防辛散太过而伤阴。三诊时头痛症状消失、寐安，则酌减远志。

3 耳鸣耳聋

马某，男，60岁，2019年6月11日初诊。双耳鸣，持续性嗡嗡声2个月，伴双耳堵闷感，听力下降。平素喜饮酒。耳镜检查示双外耳道畅，耳膜正常。电测听检查示双耳平均听力为35dB，为轻度感音神经性聋。声导抗示双耳A型图。舌淡红苔薄黄，脉弦滑。西医诊断为耳鸣（双），感音神经性聋（双）。中医诊断为耳鸣耳聋。辨证为痰火郁结。治以化痰清热，通窍聪耳。方用清气化痰丸合四藤龙牡汤化裁。药用胆南星12g，瓜蒌20g，茯苓10g，黄芩10g，麸炒枳壳10g，炒苦杏仁10g，龙骨15g（先煎），石菖蒲15g，络石藤15g，鸡血藤15g，陈皮10g，牡蛎15g（先煎），钩藤15g，清半夏10g，路路通20g，夜交藤15g。7剂，每日1剂，水煎300mL，早晚2次分服。2019年6月18日二诊，双耳鸣、嗡嗡声、间断发作、耳堵闷感及听力均较前好转，耳镜检查正常，舌淡红苔薄白微腻，脉弦。原方加牛膝10g，酸枣仁20g，地龙10g。继服7剂。2019年6月25日三诊，双耳鸣、耳闷感均消失。耳镜检查示双外耳道畅，耳膜正常。电测听检查示双耳听平均听力为15dB，为正常听力。舌淡红苔薄白，脉缓。遂暂停服药，劝告戒酒。

按：饮酒过度可伤脾致水湿停滞中焦，聚而化痰生热，热邪之性炎上，挟痰侵犯至耳。清窍受痰热之蒙蔽，故双耳堵闷感。清气化痰丸方中胆南星、黄芩清降痰热，瓜蒌仁、半夏化痰降浊，枳壳、陈皮、杏仁下气消痰，茯苓渗湿化痰。清热降火则火热之邪难以上行，化湿除痰则痰湿之邪无以为生、中土之气调畅则气行血行、诸窍通利。肝经循咽喉于督脉会于巅，胆经又循耳后、耳中、耳前且环耳之四周，故耳窍之清赖于肝经之通，故合用四藤龙牡汤。络石藤循经通络，鸡血藤活血活络，钩藤清透肝火，夜交藤滋补肝肾、通络安神并防钩藤散火之力太过，龙骨、牡蛎宁心静耳，石菖蒲、路路通走窜通络、宣通耳窍。全方化痰清热，通窍聪耳，活血、通络、潜镇。复诊时加牛膝助胆南星引火下行，地龙增强通络之功，酸枣仁助夜交藤养心安神。