曹文富治疗早中期糖尿病肾病经验

刘 芳，曹文富

（1.重庆市九龙坡区中医院急诊科，重庆 400080；2.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

曹文富为重庆医科大学教授（国家二级教授），博士生导师，重庆市学术技术带头人，重庆市名中医，第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医及中西医结合内科临床医疗、教学及科研工作近40年，对内分泌代谢疾病及肾病的诊治有较丰富的经验，现将其治疗早中期糖尿病肾病的经验介绍如下。

1 病因病机

糖尿病肾病早中期多为本虚标实之证，本虚多以气阴亏虚或脾肾阳气虚为主，标实则主要为痰湿、瘀血、浊毒互结。糖尿病早期多为气阴亏虚，脾虚运化失司，水湿运化失常，肾虚主水功能减退，封藏失司，久病阴损及阳，脾肾阳虚，则精微下泄，小便泡沫增多，检查出现蛋白尿及（或）水肿。后期虚实夹杂、浊瘀毒泛生与潴留，变证丛生，出现水肿、眩晕、呕吐、关格等症。

2 治疗方法

糖尿病肾病早期多无明显症状，仅表现为尿常规微量白蛋白阳性，故在诊治中需要辨证与辨病结合，把握疾病演变规律，在中医病证基础上结合西医客观指标，整体宏观辨证与局部微观辨证相结合，重视结合肾功能及蛋白尿状况，既可为辨证论治提供重要参考依据，也可作为疗效评价的重要指标。如以蛋白尿为主，肾小球滤过率正常或轻度降低，多以脾肾气虚、瘀血阻络为基本病机，治疗以健脾补肾涩精为主，多重用山茱萸、益智仁、莲子、芡实。如肾小球滤过率明显降低，则在此基础上需要加强清热、利尿、通腑泻浊的药物，如大黄、土茯苓、漏芦等。

扶正祛邪兼顾。糖尿病早期主要进行辨证论治，兼顾脾肾不足和脉络瘀滞，以延缓和逆转肾脏病变。中期有大量蛋白尿并可伴肌酐清除率下降，治疗以减少蛋白尿、延缓肾损害为主，主要针对蛋白尿、水肿等辨证论治，调节肺脾肾功能，延缓病程进展。扶正贯穿治疗始终，蛋白为精微物质，依赖脾之运化，肾的封藏才能不外泄。治疗当健脾益肾为主，重视扶助正气，补气健脾，益肾固精治其本，化瘀通络、利湿泻浊解毒治其标。糖尿病肾病为虚实夹杂、以虚为主的慢性疾病，需要缓缓图治，故用药多平和，避免峻猛伤正，常用芪术地黄汤加减，药用黄芪、白术、熟地、山茱萸、山药、土茯苓、泽泻、丹参、川芎、当归、五加皮、漏芦、杜仲、续断、川牛膝。重用黄芪在60g以上，重者可达90g，对于脾肾亏虚引起的蛋白尿常合用金樱子、芡实、桑螵蛸，加强固肾摄精作用，蛋白尿明显可合用萆薢分清饮以温肾利湿、分清别浊。夜尿频多加用山药、益智仁、乌药，即缩泉丸，对减少夜尿具有明显的效果。中气下陷，可选用升麻、葛根以升清降浊。大便不畅可加用大黄、决明子。腰酸腿软加用杜仲、牛膝、续断补肝肾、强筋骨、改善肾虚腰痛症状。

结合药理研究。在辨证论治的基础上，结合中药现代药理学研究结果，选用既符合中药药性及治法配伍理论，又与现代药理研究降糖、降脂、降压、增强免疫等药理作用一致的中药。如大黄通腑泻浊、活血祛瘀，具有降低微量白蛋白尿，纠正代谢紊乱及血液流变异常，改善肾功能的作用。根据正气盛衰小量缓投，如大便干结则多用生大黄后下以加强通腑泻浊作用，如大便稀塘可用熟大黄或生大黄加入煎剂同煎以去性取用。如合并血压升高、肝阳上亢用天麻、钩藤平肝潜阳，肾精亏虚用川牛膝、杜仲补益肝肾，药理研究表明四药均有明显的降低血压作用。川芎、丹参、水蛭、益母草、泽兰、三七均有减轻肾损害、保护肾功能的作用，可根据所兼瘀血情况辨证选用。

活血化瘀法贯穿始终。消渴日久，气阴亏虚，气衰血少，推动无力，血络不畅，瘀阻肾络，肾之封藏失司，则出现糖尿病肾病。肾病日久，水湿浊毒蓄积，气血运行不畅，络脉失养，气虚血瘀形成恶性循环。应根据兼证及瘀血轻重选用活血化瘀中药。如气虚致瘀以益气化瘀为主，重用黄芪及丹参、川芎、鸡血藤、当归等益气养血活血。水湿内停用益母草、泽兰活血利水。阴虚内热用丹参、赤芍、牡丹皮凉血活血。合并血尿用三七、茜草活血止血。久病瘀血之象明显用水蛭、三棱、莪术破血消癥。

未病先防，已病防变。消渴以阴虚为本，常见气阴两虚之证，故在糖尿病早期未出现蛋白尿阶段，可预防性使用补脾益肾活血通络中药，如白术、山药、地黄、山茱萸、菟丝子、桑寄生、黄精、女贞子补脾益肾固精，丹参、川芎、牛膝活血通络，党参、太子参、黄芪益气。已出现微量白蛋白尿，即使无明显的临床症状，也应积极干预治疗，以阻断病情进展。已进入消渴病肾病临床期，多由气阴虚进展为脾肾两虚、瘀阻湿停，治应以延缓肾病进展为主。

辨明病势顺逆，效则守方、贵在坚持，变则随机、重在辨治。早期有效的辨证论治可延缓疾病的进展。如治疗后“精、气、神”改善，尿蛋白减轻，肾功能基本稳定或改善，一般情况改善或良好则为顺，反之则为逆。病位由肝肾到脾肾到五脏，由气血到阴阳为逆，反之为顺。如辨证用药有效，需守法守方，缓缓图之；若出现变证或变证加剧，则应随机辨治。同时配合低盐、低蛋白饮食、控制好血糖、血压、血脂，避免劳复、食复、室复。

3 病案举例

许某，女，70岁，2018年3月20日就诊。确诊糖尿病10余年，2年多前因双下肢水肿确诊糖尿病肾病，服用中药数月疗效欠佳。症见乏力、双下肢水肿，小便多泡沫，夜尿增多，每晚3～4次，舌淡红苔薄白，脉沉细。查尿常规示蛋白3+，血胆固醇11.62mmol/L，甘油三酯5.13mmol/L，肾功能正常。诊断为糖尿病肾病，脾肾气虚型。药用黄芪40g，党参20g，炒白术15g，熟地15g，山药20g，山茱萸20g，茯苓20g，盐泽泻15g，益智仁20g，土茯苓20g，绵萆薢15g，芡实20g，白果10g，桑螵蛸10g，石菖蒲10g，川芎15g，丹参15g，乌药15g。7剂，水煎服，每日1剂。3月27日二诊，乏力减轻，双下肢水肿消退，小便泡沫仍较多，夜尿2～3次，考虑病程较长，肾气不足，上方减土茯苓，增加升麻12g、莲子15g、菟丝子20g、炒蒺藜30g以加强补肾摄精、升发清阳。继服14剂。5月8日三诊，乏力明显减轻，双下肢水肿基本消退，小便泡沫较前减少，查尿蛋白2+，血胆固醇6.1mmol/L，甘油三酯2.64mmol/L，肾功能正常。效不更方，并在芪术地黄汤基础上辨证加减。间断服用7个月余。多次查尿常规，尿蛋白逐渐减少，10月9日复查尿蛋白阴性，血肌酐正常，血胆固醇4.29mmol/L，甘油三酯1.71mmol/L，生活质量较前明显提高，有如正常人。

按语：患者脾肾亏虚。脾主四肢，脾虚运化水谷失司，精微不足难以濡养四肢则肢体失养而见乏力；久病及肾，肾气亏虚，肾络瘀阻，固涩失权，精微下泄，则小便多泡沫、蛋白尿；肾络瘀阻，血不利则为水，脾失运化，水湿内停，泛溢肌肤，故双下肢水肿。治以健脾益气，补肾固精、活血利水。以黄芪、党参、白术健脾益气，脾气旺盛则运化自健，生化有源。六味地黄汤滋补肝肾，桑螵蛸、芡实、白果补肾摄精，益智仁、萆薢、乌药、石菖蒲温肾利湿、分清化浊以消蛋白尿，配合丹参、川芎活血通络，泽泻、土茯苓利湿泻浊。全方紧扣脾肾亏虚、肾络瘀阻基本病机，药精力专，直达病所。益气健脾补肾为主，肾气足则固摄有权，脾气健则运化有常。佐以活血消癥、利湿泻浊为辅，使补而不滞，正气渐复而邪气渐逐，得效后继续服药，缓缓图之。