纤维支气管镜污染致多重耐药菌感染原因分析

商淑梅，石金英，杨淑娴，褚茜

随着医疗技术的快速发展，支气管肺泡灌洗术（bronchoalveolar lavage，BAL）对支气管、肺部疾病的诊疗技术得到不断普及与提高，诊疗的病例越来越多，但经内镜传播病原微生物造成院内感染的发生率也越来越高，其已逐渐成为医学界、患者及舆论传媒关注的热点问题［1-2］。过去十年，全球范围内耐碳青霉烯类微生物（carbapenem-resistant organism，CRO）感染的发生率呈急速升高趋势［3］。在我国，CRO感染情况也非常严峻，根据2017年全国碳青霉烯耐药革兰阴性菌耐药监测报告结果显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率均超过20%［4］。患者发生CRO感染后，可供治疗使用的抗菌药物选择极少，病死率较高［5］。目前认为，医疗机构感染预防与控制措施不当可导致CRO在医疗机构内交叉传播，而CRO污染诊疗环境、器械可导致医源性感染的聚集和暴发，由于其具有高度耐药性和快速传播能力，危害很大［6-7］。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant enterobacteriacesae，CRE）是CRO的一种。本研究对邯郸市第一医院急诊科纤维支气管镜污染致多重耐药菌感染原因进行分析，以期为临床有效控制感染提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020-05-09至2020-05-24邯郸市第一医院急诊科采用纤维支气管镜行BAL的住院患者的灌洗液，细菌培养均为CRE，且近70%的患者检出结果与临床症状不相符。医院感控科立即进行流行病学调查和原因分析，并进行干预。

1.2 个案调查 根据中华人民共和国卫生部2001年《医院感染诊断标准（试行）》［8］中对于上呼吸道感染的定义，结合患者临床症状，组织多学科讨论，排除感染暴发可能，感控科初步判断此次事件是由经纤维支气管镜行BAL引起的多重耐药菌感染，遂对期间所有接受过经纤维支气管镜行BAL的患者进行个案调查，描述患者三间分布，寻找潜在的危险因素与细菌可能来源。

1.3 环境卫生学检测 调查期间，感控科对急诊科纤维支气管镜内壁、外表面、储镜柜和呼吸科纤维支气管镜内壁及高频通气机操作台面、管道清洗液、灌洗0.9%氯化钠溶液、支气管镜清洗毛刷、支气管镜消毒灭菌剂、医务人员手、监护室门把手、医务人员公用键盘等18种环境物体表面进行常规采样并进行细菌培养与药敏检测。

2 结果

2.1 基本情况 2020-05-09至2020-05-24急诊科检出11例CRE感染，其中经纤维支气管镜行BAL后留取灌洗液培养5例、痰培养6例。

2.2 病原菌检测与药敏检测结果 在对18种环境物体表面的卫生学检测中，消毒灭菌时间超过4 h和24 h的急诊科支气管镜内壁均检出肺炎克雷伯菌，呼吸科纤维支气管镜未检出细菌。

将11例CRE感染患者的标本与2份环境卫生学检测标本得到的肺炎克雷伯菌进行药敏结果对比，结果显示，2份环境卫生学检测标本与5例经纤维支气管镜行BAL后留取灌洗液培养检出的CRE耐药谱相同，均对头孢唑林、头孢呋辛、头孢吡肟、氨苄西林、头孢西丁、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、氯霉素耐药，对庆大霉素、阿米卡星、复方新诺明、米诺环素敏感。

2.3 原因分析及控制措施 医院感控科将调查结果与急诊科医院感染管理小组、微生物实验室、临床药学组分享并讨论。根据11例患者的临床症状，判断CRE并非致病菌，且患者未发生因感染CRE造成的下呼吸道感染。其中1例患者因农药中毒初次入院，通过了解其生活环境可知其不可能接触多重耐药菌；3例患者入院初期痰培养为鲍曼不动杆菌或无菌生长，经纤维支气管镜行BAL后灌洗液培养结果均为CRE。因此，纤维支气管镜成为调查重点，感控科对纤维支气管镜的使用、预处理、消毒、灭菌、储存5个环节进行调查，分别对急诊科及其他科室的纤维支气管镜使用前、预处理后、灭菌完成后、灭菌完成4 h后、灭菌完成24 h后、预处理用毛刷、管腔内壁等进行环境卫生学检测，结果显示，消毒灭菌时间超过4 h和24 h的急诊科纤维支气管镜内壁检出的CRE耐药谱与患者灌洗液培养检出的CRE耐药谱相同，并发现纤维支气管镜外壁有患者咬痕，但经测漏未见漏气。鉴于此，医院感控科判断经消毒灭菌后纤维支气管镜内部存在CRE定植，但就目前医院的检测水平无法判断定植位置，建议停止使用此纤维支气管镜用于BAL。随后急诊科联系厂家，由厂家对纤维支气管镜进行更进一步的鉴定，结果在患者咬损处内壁发现细小裂纹，检查患者咬损处管壁外侧光滑完整，致使测漏未检出漏气，但因内壁裂纹细小，毛刷未能清洗到位，造成急诊科纤维支气管镜污染，从而引发多例患者感染CRE。

根据以上情况，医院感控科采取以下措施：（1）基于急诊监护室环境卫生学检测的空气培养结果，腾空监护室进行过氧乙酸熏蒸空气消毒。（2）加强对使用纤维支气管镜的医务人员进行无菌观念与手卫生宣教，严格执行纤维支气管镜无菌操作规范与程序。（3）立即整改内镜洗消中心消毒灭菌不合理的程序，配备充足的清洗毛刷，做到一用一消［9-10］。（4）建议在进行纤维支气管镜操作时使用牙垫［11］，防止患者咬损纤维支气管镜。（5）平时在诊疗工作中，加强关注患者送检标本的微生物检查结果，发现疑似细菌聚集应及时上报。（6）进一步加强多学科诊疗在医院感染控制相关工作中的应用。

3 讨论

纤维支气管镜主要用于呼吸系统疾病的检查、诊断、治疗和抢救，执行吸痰、止血、局部治疗、灌洗、引流等操作，是临床不可缺少的诊疗工具之一［12-13］。经纤维支气管镜行BAL在肺部疾病的治疗中发挥着重要的作用，由于操作方便、快捷、创伤较小，是一种比较安全而实用的技术，已受到临床的普遍关注与应用［14-15］。但随之而来的因纤维支气管镜使用不规范或使用后清洗、消毒不当而导致的交叉感染日趋增加。在美国，每年由纤维支气管镜感染引起的结核分枝杆菌感染有460～2 300例，而纤维支气管镜感染可引起结核分枝杆菌或高耐药菌株的传播［16］，但CRE污染纤维支气管镜引起的多重耐药菌感染尚未见相关报道，提示本事件应引起临床的重视。

纤维支气管镜因构造精细、管腔细长、窦道孔隙多、许多部件不耐高温高压、怕腐蚀，只能采用低温灭菌方法或化学消毒剂浸泡消毒［17-18］。由于价格昂贵，多数医院存在数量配置不足，且使用频率高，如何加强使用与管理，保证清洗消毒质量，防止医院感染和医源性传播，越来越引起使用者和管理者的重视［19-21］。

本研究通过流行病学追踪调查将本次调查重点锁定至纤维支气管镜，并通过环境卫生学检测手段判断经消毒灭菌后的纤维支气管镜壁内部存在CRE定植，纤维支气管镜使用后污染物主要包括血液、糖类、脂肪类、蛋白质类物质，尤其是以蛋白质为主的黏多糖，极易干涸，造成清洗困难，其中以内腔壁污染更为严重［22］，若清洗不及时或未彻底清洗，其管腔内表面将会形成一层生物膜，阻碍消毒剂或灭菌递质的穿透，导致高水平消毒或灭菌失败［23-24］。生物膜内的细菌对杀菌剂的抗性比单个细菌高1 000倍［25］。根据厂家检验结果，对于患者咬损处内壁的细小裂纹，小毛刷未能清洗到位，形成生物膜，是导致急诊科纤维支气管镜感染引发多例患者感染多重耐药菌的主要原因。好在此病原菌并非致病菌，通过及时对患者的对症治疗，更换纤维支气管镜，推荐临床在进行纤维支气管镜操作时使用牙垫，优化内镜洗消中心物品消毒灭菌流程，很快控制了感染情况，且未再发生此类事件。

综上所述，此次多重耐药菌感染是由纤维支气管镜污染导致的，临床应以《软式内镜清洗消毒技术规范WS 507—2016》［10］为准则，确保纤维支气管镜的消毒质量，掌握纤维支气管镜正规操作技术、无菌原则以及手卫生，及时发现感染患者，并送病原学培养，进而有效控制和切断感染途径，维护患者安全。

作者贡献：商淑梅、石金英、杨淑娴进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；石金英进行数据收集、整理；杨淑娴进行结果的分析与解释；石金英、杨淑娴、褚茜撰写与修订论文；商淑梅负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。