以带血管蒂鼻中隔黏膜瓣为基础的复合修补材料在治疗颅底内镜术中脑脊液漏的应用研究

南方医科大学附属小榄医院（528415）林其炎 张晓峰 于志虎

脑脊液漏是颅底内镜手术治疗后最常见的一种并发症，处理难度较高，患者一旦发生脑脊液漏极易导致术后颅内积气、颅内感染，病情严重的甚至会实施多次手术修补术治疗，不仅会使患者痛苦倍增，还会延长病情治疗时间，并增加治疗费用[1]。以往，众多神经外科医生都会将脂肪、筋膜、肌肉以及人工硬脑膜、骨水泥等异体材料用于颅底内镜术中发生脑脊液漏患者的治疗中，但治疗效果却不太理想[2]。本次将我院实施颅底内镜手术治疗发生脑脊液漏并予以带血管蒂鼻中隔黏膜瓣为基础的符合修补材料进行治疗的30例患者作为观察组，再纳入既往颅底内镜手术治疗发生脑脊液漏但未使用鼻中隔黏膜瓣修补的30例患者作为对照组，旨在探讨以带血管蒂鼻中隔黏膜瓣为基础的符合修补材料在治疗颅底内镜术中脑脊液漏的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年11月～2020年8月于我院实施颅底内镜手术治疗发生脑脊液漏的60例患者纳入研究，采用抓阄法将所选患者分为观察组与对照组，每组各30例。观察组：男性13例，女性17例，年龄21～78岁，平均年龄（48.38±6.74）岁。对照组：男性12例，女性18例，年龄19～76岁，平均年龄（48.93±6.84）岁。研究进行前，患者及其家属已了解研究内容，并签署相关知情同意书，医院伦理委员会对本次研究知情并批准进行。两组患者临床资料没有明显差异（P＞0.05），具有可比性。所有患者对本次研究内容知情，并签署相关知情同意书。

1.2 方法 观察组患者修补治疗应用以带血管蒂鼻中隔黏膜瓣为基础的复合修补材料，具体内容为：①带血管蒂鼻中隔黏膜瓣术前设计：术前利用颅底CT及MR冠状位、矢状位、轴位片，测量鼻中隔黏膜的最大长度及宽度，计算鼻中隔黏膜瓣可提供的最大修补面积，测量、估算切除病变后颅底骨质及硬脑膜缺损程度、发生脑脊液漏的可能性，确定患者达到入选标准。②术中带血管蒂鼻中隔黏膜瓣制作：根据手术的需要个体化制作鼻中隔黏膜瓣大小及形状。黏膜瓣最大范围上界为蝶窦开口下缘至鼻顶下1cm（以保护嗅觉），下界后鼻孔上缘至鼻底部，前界为鼻前庭黏膜皮肤交界处，后界为蝶窦口前下与后鼻孔弓之间，蒂自中鼻甲后端的鼻腔外侧壁，即鼻后中隔动脉走行的位置。用单极电凝切开后，剥离子在黏骨膜下剥离。③切取自身脂肪组织：根据手术需要可取下腹部或大腿部的皮下脂肪，将脂肪组织分两部分，一部分做成脂肪酱，一部分剪成薄层脂肪垫。④修补颅底硬膜：手术切除肿瘤等病变后，创面妥善止血，清理蝶窦腔内积血及黏膜，先用以自体脂肪酱无缝隙填塞硬脑膜下，然后用薄层脂肪垫作为加强防渗漏，再用人工脑膜修建适当尺寸垫于硬脑膜与脂肪层缝隙以起到支撑作用（人工脑膜超过硬脑膜缺损边缘0.5cm），最后用基于鼻中隔动脉的带血管蒂鼻中隔黏膜瓣垫于颅底脑膜缺损处，最后鼻腔用膨胀海绵加以支撑，防止复合修补材料脱落及移位。

对照组患者修补治疗应用自体游离材料或是异体材料，手术方法与观察组无异。1.3 观察指标 术后对患者进行1年随访，观察两组患者临床治疗效果及并发症发生情况。

1.4 统计学方法 将数据纳入SPSS22.0统计软件中进行分析，计数资料比较采用x2比较，以率（%）表示，若P＜0.05则差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗有效率比较 观察组患者临床治疗有效率为96.67%，较对照组的60.00%更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组并发症发生率比较 观察组患者并发症发生率为3.33%，较对照组的30.00%更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

脑脊液鼻漏（CFR）指的是颅脑、脑膜缺损后导致蛛网膜下腔和鼻窦相连，从而引起脑脊液通过发生缺损部位流至鼻腔的一种现象[3]。一般情况下，脑脊液漏发生在颅脑损伤后。近些年来，随着医疗技术的不断进步、发展，鼻入路内镜技术开始在临床上广泛应用于治疗颅底肿瘤患者。颅底内镜手术治疗中脑脊液漏发生率较高的根本缘由是在实施手术治疗时颅底硬脑膜修补困难，而对于修补材料取材又有限，加之内镜下操作空间较小等，所以术中易引发脑脊液漏。想要解决这一问题，根本方法选用合适的材料确实有效地修补硬脑膜缺损，关键在于建立颅底结构的完整性。以往，有无数的神经外科医生尝试使用脂肪、肌肉、筋膜以及人工硬脑膜、明胶海绵、骨水泥等异体材料修补内镜手术中颅底硬脑膜缺损以治疗脑脊液漏，但效果均难以令人满意[4]。本次研究中，观察组患者在修补治疗后治疗有效率较对照组更优，说明以带血管蒂鼻中隔黏膜瓣为基础的符合修补材料在治疗颅底内镜术中脑脊液漏的应用效果优于自体游离材料或是异体材料[5]。其优势主要在于：①材料是来源于患者自身的带蒂生物材料，具有血供，所以植入后成活率较高，加之取材区域比较广泛，容易获取，所以修补治疗易成功；②对于修补筛顶等面积相对较大的裂口，可以选择相隔较近的鼻中隔骨片硬性材料进行修补，从而尽可能的避免手术再次创伤，可以获得较为良好的临床治疗效果。相关研究表明，自体游离材料是经鼻内镜引导下修复脑脊液漏，取材不仅会受限，同时还会因为空间较小，不好操作，加之无良好的血运，所以易发生感染，并且存活率也没有以带血管蒂鼻中隔黏膜瓣为基础的符合修补材料修补脑脊液漏高[6]。在本次研究中，观察组患者并发症发生率较对照组更低，也说明了以带血管蒂鼻中隔黏膜瓣为基础的符合修补材料在治疗颅底内镜术中脑脊液漏安全性较高[7]。

综上所述，临床针对颅底内镜手术治疗发生脑脊液漏的患者给予以带血管蒂鼻中隔黏膜瓣为基础的符合修补材料进行治疗，可以充分发挥材料的优点，应用多层技术实施颅底重建，不仅能提高临床治疗效果，同时还能避免术后发生严重并发症，患者应用效果较为满意，值得临床大力推广并应用。