例上腔静脉切除人工血管置换术后患者P IC C置入的护理

税佳

【摘要】置管途径有血管外科手术史是PICC置管禁忌症。通过医护MDT团队前期充分评估必要性，制定风险控制方案后，成功为上腔静脉切除人工血管置换术后患者进行PICC置管及带管期间的护理。

【关键词】经外周静脉置入中心静脉导管;上腔静脉;人工血管置换;护理

[中图分类号]R473 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）01-0200-02

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally InsertedCentral Catheter，PICC）是从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm[1-2]。可为患者提供中、长期的静脉输液治疗，且PICC因具有留置时间较长、并发症较少、安全有效等特點被广泛应用于临床[3]，但既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史等APICC置管禁忌症[4]。医护多学科团队（MultidisciplinaryTeam，MDT）前期需充分评估必要性，制定风险控制方案，我院PICC门诊于2019年9月16日为1例人上腔静脉切除人工血管置换术后患者成功置管，通过密切观察与护理，患者治疗好转出院，现将该病例的护理报道如下。

1 病例介绍

患者中年女性，43岁，起病缓慢，因“直肠癌术后化疗8+年，肺转移切除术后2+年，查见“胰头占位8+月，姑息放疗+10d”于2019年9月9号入院。患者于2017年4月25号于成都市某三甲医院全麻下行“右肺上叶切除+上腔静脉切除人工血管置换术+部分心包切除+淋巴结清扫术”查体见手术切口Ⅰ期愈合。病人心电图示窦性心律不齐69次每分，ST-T改变，血小板147*109/L，PT18.81，APTT36.36。完善相关检查后，拟对该患者行第一周期mFOLFIRI三线化疗+西妥昔单抗靶向治疗。9月16号为该患者成功在B超引导下进行中心静脉置管。患者于9月17号开始行第一周期mFOLFIRI三线化疗+西妥昔单抗靶向治疗，PICC导管使用良好。在进行保肝、重中药辅助抗肿瘤、止吐、补充电解质等对症治疗后，复查血常规无特殊，该患者于9月24号出院。至2020年6月1号，已带管249d，无不良反应。

患者术前一般情况：神志清楚，精神差，自动体位，步态平稳，急性失血貌，查体合作。皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，出血斑点。头面部：头颅无畸形，头发分布均匀，头部活动自如，五官端正。眼双眼球形状正常，眼睑苍白，无水肿，结膜无充血、水肿、出血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双耳无畸形，外耳道畅通，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。双侧乳房对称。脊柱四肢：脊柱活动自如，四肢无畸形、水肿、压痛、肌肉萎缩，膝腱反射存在。患者既往无外伤史，无支气管哮喘、肾脏疾病等慢性病史，无手术和输血史，否认家族性、遗传性疾病。

2 中心静脉导管的置管与带管期间的护理

2.1 置管前 深静脉血栓是PICC最严重的并发症，其发生率可高达38.5%，因此置管前除常规各项评估及出凝血的评估外，还需重点评估预留PICC的导管长度，置管前要掌握上腔静脉植入支架的位置。此外，由于该患者置管途径有血管外科手术史，是PICC置管禁忌症，置管必要性应充分论证，氟尿嘧啶为刺激性化疗药物需要从中心静脉导管输注。医护MDT团队通过完善胸部X光片和胸部CT片，置管经过途径血管未见异常，该患者手术时间为两年前，且切口愈合好。PICC门诊护理专家与肿瘤科、心内科、影像科和介入室医生针对该患者制定风险控制方案。最后与患者及家属充分沟通，签署中心静脉置管同意书。

2.2 置管中 ①出血预防：患者血小板147*109/L（100-300*109/L），无特殊：因长期口服华法林抗凝PT18.81s（11～14s），APTT36.36s（25～37s），较正常值稍延长，有出血的风险。在穿刺过程中持续按压穿刺点，破皮时手术刀深度控制在2mm内，仅切割表皮和真皮层，以免损伤血管;给予绷带加压固定，为避免局部组织损伤及神经干挤压伤，同时又要达到理想止血目的绷带压力设置在40KPa，并密切观察肢端循环情况，皮温及色泽。在行X线检查期间指导患者自行按压直至回病房，8h后观察穿刺点无出血后予以拆除绷带。置管当日避免左侧手臂剧烈活动。②导管长度的测量：因肿物侵犯上腔静脉及部分心包，行上腔静脉切除+人工血管置换术，血管解剖结构的改变。原有的导管长度计算方式可能存在误差，因此较以往预留2cm，行PICC尖端定位X线检查回示导管尖端在第7肋间隙。如图1。③操作：严格无菌要求手卫生，最大的无菌屏障;严格执行各项操作规范。人工血管的改变，送管不畅，置入39cm有阻力，推测出现异位，退管至20cm，请助手按压右颈内静脉，匀速送管，第二次顺利送入测量长度44cm。

2.3 置管后①感染：置入后最担心的是感染，如果出现导管相关性感染，不仅要拔出PICC管，更有可能影响人工血管的使用，置管室严格无菌操作，每一次冲封管严格消毒，使用脉冲式正压冲封管，每日交接班评估管路情况，维护符合要求。②出血：严密监测患者生命体征变化，注意神志、出凝血时间的变化，并观察穿刺点出血情况，无活动性出血，皮下无血肿，次日予以更换敷料。③血栓：观察患者肢端有无肿胀。指导患者抬高左手，卧位休息时肘下垫枕，可进行日常生活运动;教导患者每日三次握弹力球15min，温水泡手，多饮水2000～2500mL，保证每日尿量[5]。④心理护理：患者不知自己的病情，护理人员需做好保护性医疗护理，与患者及其家属进行沟通，让患者了解并接受，避免导致患者心理压力过大，对后续治疗造成影响[6];告知患者由于年龄及治疗原因，需配合治疗护理的重要性;耐心倾听患者的诉说，并与其进行交谈，做好护理操作前后的护理宣传工作。⑤饮食护理：饮食不可过热，应给予温凉饮食;后应给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡，且易消化的流质或半流质饮食;餐具专用，保持清洁，注意饮食卫生，不吃辛辣、生冷、甜食等刺激性的食物以免肠道感染;必要时静脉补液，维持水电解质平衡。叮嘱患者多饮水，多吃水果、蔬菜等降低血液黏滞性的食物[7]。

3 总结

置管仅胸部X光检查和胸腹部CT检查，未针对血管行血管彩色多普勒或血管造影检查。如能开展腔内ECG尖端定位技术[8]，可有效避免病人反复检查及调管带来痛苦，减少费用。程丽芬等在报道中使用超声联合心电图定位技术实时监测导管尖端位置，减少导管异位风险[9]。置管时有一次送管不顺，与手术后患者血管解剖改变有关，置入过程中匀速送管，避免暴力送管损害血管内皮，形成人工血管接口瘘[10]。因上腔静脉的压力在12cm水柱，冲封管时导管尖端的摆动对人工血管的影响可以忽略不计。如有活动出血可使用氢基丙烯酸醋凝胶进行止血[11]。人工血管不会因内皮受损而产生血栓或静脉炎，人工血管置换术后病人的凝血酶原控制在20%～30%[12]，患者长期服用华法林，血栓风险相对较低。

经外周中心静脉置管适用于需要周期性化疗的恶性肿瘤患者，可减少患者反复穿刺带来的痛苦，避免静脉受化疗药物的刺激，且并发症少，病人耐受性好，可提高医务人员工作效率，作为静脉用药途径广泛应用于临床。

参考文献

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