广州社区居民颈动脉病变流行状况及相关因素分析*

梁肖玉, 戴颖仪, 张竹, 闫修魁, 林鸿滨, 李东仕, 涂平忠, 焦锐, 刘新通△, 林剑国△

广东省第二人民医院 1脑血管病中心、神经内科， 2药学部(广东广州 510317)

脑卒中是中老年人常见病。目前国内脑卒中发生率位居全球首位，年死亡人数达200万，且年增长率达8.7%。幸存者中也有40%～80%的致残率。如此高的发病率、病死率及致残率，严重影响了患者的生活质量，也为社会、家庭带来巨大的经济及精神负担[1]。为了提高国民的健康素质，减少脑卒中的发病率，对人群中脑卒中的危险因素进行筛查，并建立有效的预防机制非常必要。脑卒中的主要发病机制与动脉病变有关，不同原因所致的动脉内膜增厚、硬化或狭窄，以及斑块或血栓形成，造成相应的局部脑组织缺血病变[2]。颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的重要组成部分。利用颈动脉彩超对颈动脉颅外段检查，可反映动脉粥样硬化斑块及其性质、内膜病变和血管狭窄情况。由于无创、易于操作、实时出结果，颈动脉彩超检查是脑卒中危险因素筛查的重要手段[3]。通过早期筛查颈动脉病变及识别其相关因素，有利于脑血管病的一级、二级预防。本研究通过对广州多个大型社区居民进行颈动脉彩超检查，并与居民生活习惯、代谢紊乱等之间进行相关性分析，旨在了解广州居民颈动脉病变的现状及其相关因素，为社区居民的脑卒中的防治提供有益的流行病学资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续纳入2018年10月至2019年12月间广东省第二人民医院脑血管病中心进行的“常春藤行动”即社区脑卒中危险因素筛查中的对象。入组标准：(1)年龄35岁或以上的中老年群体，性别不限；(2)广州市社区常住居民；(3)神志清楚，精神无异常， 能理解或正确回答问卷问题以及配合筛查人员完成相关的检测项目；(4)认真阅读知情同意书并签字同意。排除标准：(1)年龄35岁以下；(2)流动人口，以后无法追踪个人信息；(3)精神异常，神志不清，无法配合完成相关筛查项目；(4)拒绝参与此项研究者。所有参与对象首先在应用电子平台(由广州好邻软件公司开发)上注册，填好个人信息，阅读知情同意书并点击同意后，方可进行筛选程序，不同意者系统就会自动中止。

1.2 伦理审核 本项目通过了广东省第二人民医院医学研究伦理委员会的批准。所有参与筛查人员均经过严格培训，包括规范行为、规范专业用语、统一筛查标准等。

1.3 调查过程 分为3个步骤：第一，面对面问卷方式，包括主要病史、过去病史、家族史、生活习惯、运动方式、用药情况；第二，现场体检，包括血压、身高、体重、三围、神经心理测试以及心电图、腹部和颈动脉彩超、快速手指血糖检测；第三，采取血液标本，低温保存，运回临床检验中心进行三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸、C反应蛋白(CRP)等指标检测。所有结果由指定专人录入数据系统，并经指定的审核员复审后，锁定数据。

1.4 相关参数标准 体重和身高由标准化的电子秤(SG-210 Height Board Instrument)， 要求参与者脱掉鞋子，只穿轻薄内衣进行测量。三围测量由标准软尺测量。BMI通过体重(kg)除以身高(米)的平方算出来。高血压定义为收缩压140 mmHg，和(或)舒张压>90 mmHg；糖尿病定义为血浆HbA1C≥6.5%(≥48 mmol/L)，或者随机血糖≥200 mg/dL(≥11.1 mmol/L)， 禁食血糖≥126 mg/dL(≥7.0 mmol/dL)，OGTT 两小时静脉血糖≥200 mg/dL(≥11.1 mmol/L)；高脂血症(HL)定义为血清总胆固醇>6.0 mmol/L，和(或)三酰甘油>1.8 mmol/L，或LDL-C>3.2 mmol/L；高尿酸血症(HU)定义为血清尿酸水平>410 μmol/L；高同型半胱氨酸血症(hHcy)定义为血清尿酸>410 μmol/L；高CRP定义为血清中CRP水平>8.0 mg/L；高BMI值定义为≥26 kg/m2。

神经心理测评应用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)(积分0～21)、汉密尔顿抑郁评分表(HAMD)(积分0～54)、汉密尔顿焦虑评分表(HAMA)(积分0～56)来评估睡眠质量及心理状态。分值愈高代表睡眠质量差/焦虑抑郁严重。症状检查清单-90(SCL-90)用于衡量大量心理症状包括躯体化症状、强迫症、人际敏感性、敌意、恐惧症、偏执、精神异常等。迷你-精神状态检查(MMSE)(积分0～21)用于评估认知功能，分值愈低表明认知功能愈差。

吸烟定义为每天抽烟10支或以上，并持续至少6个月；嗜酒定义为每天饮白酒量女性>20 g，男性>40 g；颈动脉病变定义为在彩超下发现的动脉硬化，内膜增厚，管腔狭窄，动脉斑块形成；睡眠障碍定义为失眠、睡眠呼吸困难综合征；家务劳动分为少家务劳动即每天<3 h，多家务劳动即每天≥3 h；身体锻练时间分为少锻练即每周<3次，或每次运动<30 min和正常锻练即每周3次以上或每次>30 min。

1.5 统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件，计量资料用平均值±标准差表示，频数用百分率表示，频数之间的比较采用2检验，连续性变量之间的比较采用比值比(odd ratio，OR)及95%可信区间(confidence internal，CI)表示。两变量之间相关性采用线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 共纳入来自广州市35个社区的2 276例居民，其中男734例(34.25%)，女1 542例(67.8%)，年龄35～89岁，平均(57.5±10.9)岁，87.1%已婚，59.8%接受过中学以上教育，14.4%有吸烟史，18.8%有饮酒史，60.3%缺少锻炼，做家务时间每天少于3 h的居民达80.2%，20.8%体重超重(BMI≥26 kg/m2)，合并有高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、高脂血症、高尿酸血症的居民分别为26.4%、9%、3.8%、23.2%及14.8%，4.3%C反应蛋白增高，7.8%患有心脏病，15.7%伴有心理疾病，3.4%患自身免疫疾病，3.8%患有肿瘤，合并有颈动脉病变达53.8%。见表1 。

表1 筛查的广州市社区居民基本信息

2.2 颈动脉病变的流行状况 本研究1 225例居民颈动脉彩超检查发现病变，其中颈动脉硬化42.37%，颈动脉内膜增厚或狭窄7.1%，颈动脉斑块5.55%，两种病变或以上44.98%。

2.3 颈动脉病变与性别之间的相关性 男性居民合并有颈动脉病变64.03%，女性48.96%，男性比例明显高于女性比例，其差异有统计学意义(P<0.05)。女性居民颈动脉内膜增厚或狭窄检出率较男性高，其差异有统计学意义(P<0.05)，颈动脉硬化、斑块、两种病变或以上的性别差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 颈动脉病变超声影像学表现发生率的不同性别间比较 例(%)

2.4 颈动脉病变与生活习惯之间的关系 2 276例接受检查的居民中，颈动脉病变者1 225例，颈动脉无病变者1 051例，在不良生活习惯和心理疾病方面，颈动脉病变居民吸烟、饮酒、少做或不做家务、焦虑抑郁比例明显高于颈动脉无病变居民，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.5 颈动脉病变与代谢紊乱之间的关系 在合并代谢紊乱方面，颈动脉病变居民合并高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、C反应蛋白增高比例均显著高于颈动脉无病变居民，各组差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表3 颈动脉病变与生活习惯之间相关性 例(%)

表4 颈动脉病变与代谢紊乱之间相关性 例(%)

3 讨论

颈动脉病变通常与脑血管疾病相关，能通过检测颈动脉病变预测缺血性脑卒中风险，我们通过对广州地区35个社区居民颈动脉筛查发现颈动脉病变的流行率较高，男性高于女性，在有不良生活习惯如吸烟、饮酒、少做或不做家务、焦虑抑郁的人群中有很高的发生率，且与代谢紊乱指标高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、hHcy、高血清C反应蛋白有明显的相关性。

颈动脉病变的形成是一个长期慢性进程，受体内调控基因改变和外界的环境因素共同作用的影响[4]。某些分子的基因突变，影响血管生长及功能，如内皮型一氧化氮合酶的基因突变[5]，使体内的一氧化氮合成减少，血管内皮活性受到抑制，使血管通透性增加，使血中升高的胆固醇尤其氧化型低密度脂蛋白(OX-LDL)-胆固醇等聚集到血管内膜下，巨噬细胞吞噬沉积的脂肪，形成泡沫细胞，促使血管内皮脆性增加。渐渐地，出现颈动脉增厚、硬化及斑块形成。白细胞介素-19(IL-19)是血管保护性因子，基因敲除的IL-19-/-小鼠进食高脂肪饮食14 d，颈内斑块明显增加，斑块内T淋巴细胞多向Th1等促炎性方向偏移[5-6]。但目前尚未发现种族间基因差异与颈动脉病变之间关系的报道。后天的环境是促使颈动脉病变的主要因素包括不合适饮食、活动、睡眠、嗜好等。

动脉病变与物质代谢紊乱密切相关。本研究的结果证实了这一点，高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸血症、C反应蛋白、hHcy者患颈动脉病变的概率明显增高，而这些在一定程度上由饮食不当所引起。有流行病学调查发现[7-9]，盐的摄入量与血压呈正相关，每天增加食盐6 g，并持续30年，将会使整个人群的收缩压上升8 mmHg。钠离子过多致水钠潴留，血容量增加；引起包括平滑肌细胞在内的细胞水肿，致血管腔变窄；并增加血管对儿茶酚胺类缩血管因子的敏感性；以及胞内钠离子增加减少钠-钙离子交换，减少了钙离子的外排，使血管平滑肌内钙离子浓度升高导致平滑肌收缩等机制致血压升高。广州地区饮食以清淡为主，但南方天气偏热，出汗较多，可致血钠浓度偏高，高钠也是本地区高血压的一个诱因。高脂饮食是广州地区居民的嗜好，高脂血症在本筛查的人群中占23%以上。高尿酸血症的流行率在南方包括广州地区高于北方和内地，这与南方人喜好海鲜有关。高尿酸血症可通过减少一氧化氮，促使氧自由基的产生增加、促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化和促进动脉粥样硬化斑块形成，也可通过炎症反应、影响内皮功能、血小板黏附、聚集以及刺激平滑肌细胞增生导致血管病变[10]。关于C反应蛋白(CRP)，大量研究证实[11]，CRP通过和相应的配体结合，参与炎症过程，影响斑块的稳定性；降低内皮细胞一氧化氮合成酶(NOS)的生物活性，介导内皮细胞功能的紊乱；也可诱导内皮细胞表达ox-LDL受体，促进LDL的沉积，诱导平滑肌细胞和巨噬细胞释放活性氧；还可诱导CD4 T淋巴细胞的分化和γ干扰素的产生，调节CD40/CD40L的表达，诱导细胞凋亡等机制促使血管病变。hHcy与叶酸、维生素B12摄入不足或排出增多有关，对血管内皮细胞功能、脂肪代谢、蛋白代谢、平滑肌细胞功能、凝血系统均有影响，是颈动脉粥样硬化的促进因素[12]，这在男性中偏多，可能与男性吸烟嗜酒有关。

颈动脉病变在性别上有明显差异，本研究的结果表明，男性高于女性。导致这种差异的原因主要在两个方面。第一，生活方式上差异，男性的吸烟、饮酒流行率高。由于在中国传统文化中，男主外、女主内的思想仍然在中老人群中沿袭，主外包括了从事的各种社交应酬聚餐等，无酒不成席，主动和被动醉酒的概率明显增多，同时高脂肪高蛋白及海鲜食物增多，增加了高脂血症、糖尿病、高尿酸血症的风险。第二，性激素的不同也影响了动脉病变的发生[13]，如在男性的血浆LDL水平高于女性，而HDL水平却较比女性为低。绝经期前的女性在动脉粥样硬化的发病率低于同龄组男性，这是由于雌激素能影响脂类代谢，降低血浆胆固醇水平的缘故[14-15]。

颈动脉超声筛查可以从影像学上判断颈动脉的病变从硬化到斑块，本研究结果发现在中老年中主要为混合性病变存在，说明这些病变可能存在慢性积累过程。颈动脉病变从硬化到斑块的形成过程有力学因素参与。有研究表明，在老年男性中，颈动脉颅外段发生动脉粥样硬化斑块的概率大，而在颞骨岩部的颈动脉段中则几乎不形成动脉粥样硬化。由此，动脉壁的张力与斑块形成之间关系密切。这种切应力改变引起斑块的机制仍不明了，可能与切应力促使内皮细胞功能紊乱，促使血小板沉积于血管壁，脂蛋白进入血管壁有关[16]。另外易变切应力也是诱导斑块不稳定的主要外部因素。一般情况下，斑块的结构由纤维帽、混杂的各种细胞以及偏心脂质成份组成，稳定性斑块有表面光滑、纤维帽厚、基质纤维多、偏心脂核少的结构特点。相反，不稳定的斑块内多为表面不平整、纤维帽变薄、偏心脂核多[17]。因此，为了充分了解颈动脉病变的危险度，嘱咐筛查发现有颈动脉病变的人群，要尽可能进行血液流变学检查，为阻止颈动脉病变的进一步发展制订治疗方案提供重要依据。

目前尚无颈动脉病变统一的客观诊断标准[18]，临床生化指标中如ox-LDL、白细胞弹性蛋白酶、MMP、CD40配体等都与颈动脉病变有一定关系，但都不是特异性指标。磁共振(MRI)技术在颈动脉斑块的稳定性检查方面有了长足的进展，在T1、T2和质子加权像上，脂质、纤维化成份、陈旧性血栓或出血以及钙化都会呈现出不同的信号，综合这些信号分析斑块成分。应用高分辨率MRI，还能精确测量管腔的狭窄程度。动态对比增强法，可用于分析斑块表面新生血管的大小和多少，以便判断斑块的稳定性并预估缺血性卒中发生的风险[19-20]。数字减影血管造影(DSA)法可以在直视动态下观察病变的大小、位置及性质，但由于价格高、有创性等，只能用做外科手术前的检查。B型超声检查颈动脉是评估动脉粥样硬化和亚临床疾病程度的一种有效、简单易行及可重复性等特点，仍然是颈动脉斑块诊断的首先考虑的检查方法，尤其进基层社区进行筛查。目前已在超声的基础上，可以大致判断颈动脉斑块的稳定性，主要综合观察到的体积、表面溃疡深度、表面规则性及纤维帽厚度、有无钙化等得出结论。但超声诊断结论与操作者主观判断及工作经验有一定关系，为此本项目组对操作人员进行统一培训，规定统一标准，尽量减少经验性误差所造成的数据偏倚。

本项目研究认为，颈动脉病变在广州中老年人群流行率高，男性多于女性，为了防止颈动脉病变的进一步发展，降低缺血性脑卒中的发病风险，加强对这些人群饮食、生活习惯等进行规范化指导，并在医生指导下适当应用降脂稳斑、抗氧化药物治疗，同时进行定期的动态观察病灶变化非常必要。