广西壮族与汉族人群冠心病血管内超声的特征性研究*

吴凯, 何贵新, 任加以, 陈天宇, 秦伟彬

1广西中医药大学(广西南宁 530001)； 2广西中医药大学第一附属医院心内科(广西南宁 530001)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)是最常见的心脏病之一，指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致供血供氧不足而引起的心脏疾病。针对其发病机制，相应的治疗手段也是以改善缺血缺氧，控制动脉粥样硬化的危险因素，对症处理缺血缺氧引起心脏机械功能障碍及心律失常，维持良好的心脏灌注为主[1]。近年来经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)因其具有能够早期、持续、有效开通罪犯血管，迅速恢复心肌再灌注，减少心肌梗死面积的特点，在临床上获得了广泛的应用。然而PCI的应用也有相当的局限性，其极少应用于冠状动脉狭窄临界病变，即冠脉狭窄程度在50%～70%的患者，但临床研究表明，狭窄程度处于此阶段的部分患者存在着演变成急性冠脉综合征、发生心源性猝死的风险。另一方面冠脉不稳定斑块破裂是导致急性冠脉综合征的主要原因[2]，因此，早期明确冠脉不稳定斑块，对于此类患者降低血栓破裂导致的急性冠脉综合征甚至心源性猝死有着重要的意义。近年来临床上常用的冠脉造影术(CAG)虽然能显示罪犯血管管腔的轮廓，但是无法显示斑块性质，而血管内超声(intracoronary ultrasound，IVUS)可以弥补此项缺陷，且能准确地对冠脉斑块的形态、性质等进行有效评估，因此已成为冠心病的介入诊断和指导治疗的可靠辅助措施，临床应用也越来越广泛[3]。同时IVUS的相关临床研究显示，与冠脉罪犯血管病变的管腔狭窄程度相比，斑块的病变性质与临床症状的相关性更高[4]。所以我们可以通过IVUS检查来对比不同民族冠心病患者病变血管情况，以了解不同民族冠心病的发病机制和血管特征。目前冠心病的西医治疗多集中于基于支架植入和冠脉搭桥术的血管重建，对于斑块的抑制主要依赖他汀类药物，且此类药物不能完全抑制动脉粥样硬化斑块的破裂并防止心脑血管事件的发生。壮族因其人口众多，聚居岭南，气候、饮食及起居文化的特点决定了广西壮族人群冠心病发病及临床有着自己的特点[5]。本研究通过对不同民族冠心病人群血管内超声及冠脉造影检查显像特征进行回顾性研究，再结合患者的一般情况，探讨广西地区壮族人群冠心病的发病机制及其血管病变特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2016年12月期间在广西中医药大学第一附属医院心内科确诊为冠心病并且同意行CAG和IVUS检查的患者。初步筛查在此期间共有71例患者符合初步纳入标准，其中壮族人群18例。经过全面回顾患者住院期间病例资料，排除14例患者，其中6例患者血管内超声影像资料不齐全，4例患者属于汉族、壮族以外的少数民族人群，2例患者并发严重心肌疾病，2例患者存在严重肾功能损害。最终，共有57例患者纳入此次研究，其中包括壮族人群患者(壮族组)16例及汉族人群患者(汉族组)41例，所有纳入研究对象均被告知此次研究并签署自愿参与知情同意书。

此次纳入研究的壮族组与汉族组相比较，男女患病比例与患病年龄方面，差异无统计学意义(P>0.05)；在冠心病类型方面，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；对于冠心病的风险因素，糖尿病病史、高血压病史、血脂异常病史、吸烟史、家族阳性史，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已通过广西中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核。

1.1.1 入选标准 (1)符合 2012年中华医学会心血管病学分会《非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南》中关于冠心病的相关诊断标准[6]；(2)冠脉造影术及血管内超声检查相关测量数据完善，一般资料齐全，手术知情同意书完善，并签署知情同意书自愿参加本次课题研究；(3)围手术期病情稳定，无严重不良事情发生，远期预后良好；(4)民族属性属于汉族或者壮族，且壮族人群父母双方均为壮族。

表1 患者的基线特征 例(%)

1.1.2 排除标准 (1)存在抗凝、抗血小板禁忌，凝血功能障碍；(2)介入治疗前1个月及术后随访1年有外科手术或严重躯体外伤史、严重肝肾功能不全；(3)存在自身免疫性疾病、出血性疾病及恶性肿瘤；(4)拒绝参加本项研究；(5)冠脉介入手术前高血压未有效控制[收缩压>180 mmHg和(或)舒张压>110 mmHg]；(6)既往有PCI术治疗史；(7)排除并发严重心肌病、恶性肿瘤、慢性感染性疾病、血液系统性疾病及严重肝肾功能异常，并除去冠脉造影提示支架植入术后或既往行冠脉球囊扩张术的患者。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影术 选择患者右侧挠动脉为穿刺点(若患者桡动脉穿刺未成功，改由股动脉)，进行常规局部麻醉。在数字减影机(DSA)配合下，冠脉造影导管从穿刺部位进入，同时注射造影剂。采用定量血管造影法(QCA)对罪犯血管的狭窄率、病变长度、病变面积等进行计算。

1.2.2 血管内超声 该项检查过程均采用血管内超声成像仪记录，在冠状动脉造影术的基础上，超声导管按照导引钢丝的引导从穿刺点送入，直至送至被检冠脉远端，然后退出导引钢丝，予低分子肝素抗凝，同时以0.5 mm/s的速度匀速将IVUS探头导管回撤并行超声检测，观察罪犯血管内斑块形态及分布，并测量病变血管部位的斑块面积、斑块负荷、斑块偏心指数、脂质池面积、血管外弹力膜面积、管腔面积、管腔面积狭窄率等相关指标。

2 结果

2.1 血管内超声检查结果 壮族组的血管外弹力膜面积比汉族组的大(t=-2.12，P=0.04)；壮族组的斑块面积比汉族组小(t=-2.14，P=0.04)；壮族组的斑块纤维帽厚度比汉族组的小(t=-2.11，P=0.04)，两组比较差异有统计学意义；且壮族组的重构指数、斑块最大厚度均比汉族组明显增大，两组比较差异有统计学意义(t=-2.68、P=0.01,t=-2.42、P=0.02)。而在斑块负荷、脂质池面积、平均血管直径、斑块偏心指数、斑块最小厚度、斑块钙化类型两组人群比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组血管内超声显像见图1、2。

表2 血管内超声检查结果

2.2 冠脉造影检查 壮族组与汉族组相比较，病变血管均以LAD为主，分别占62.50%、65.85%，差异无统计学意义(P=0.81)。在病变血管支数方面，均以单支病变为主，分别占81.25%、87.80%，差异无统计学意义(P=0.52)，且双支病变所占比例也较高，分别占12.50%、9.76%，差异无统计学意义(P=0.76)。此外，在最小管腔面积、平均管腔直径方面，两组研究人群结果差异无统计学意义。见表3。

注：A1:管腔面积;A2:血管外弹力膜面积;A3:脂质池面积;T2:最小斑块厚度;T3:最大斑块厚度;T4:斑块纤维帽厚度

注：A1:管腔面积;A2:血管外弹力膜面积;A3:脂质池面积;T1:斑块纤维帽厚度

表3 冠脉造影检查结果 例(%)

3 讨论

冠心病已经是我国进入新世纪以来疾病致死的重要原因。冠心病患者往往因粥样硬化斑块突然破裂引起冠状动脉血栓形成，发生心肌梗死，致使患者出现临床症状，预后严重恶化甚至死亡。粥样硬化斑块主要有两种类型，包括易于破裂诱发血栓事件的易损斑块(vulnerable plaque)和不易于破裂的稳定斑块(stable plaque)[7]。青少年时期即出现脂质于动脉血管内壁沉积，经过漫长的进展，部分动脉粥样硬化斑块因为慢性炎症而愈发不稳定，最终导致心血管事件的发生。故如何维持斑块的稳定，抑制不稳定斑块的形成，是冠心病治疗的重要方向。

研究表明，动脉粥样硬化斑块破裂与否取决于斑块纤维帽的厚度、血管外弹力膜面积等因素[8-9]。冠心病的急性进展也就是急性冠脉综合征(ACS)的主要机制就是纤维帽破裂导致斑块的自身保护机制受损，诱发血栓形成并阻塞血管，出现相关临床表现[10]。此外，相关研究证实血管正重构与斑块破裂风险呈明显正相关性，即说明负重构相关的纤维性改变可以增加防止破裂的保护能力[11]。Varnava等[12]对冠心病患者斑块进行病理学研究发现正性重构斑块具有易损斑块的特征，即较大的脂质核和巨噬细胞浸润[12]。本研究通过血管内超声及统计学软件处理后发现，壮族人群以正重构较多的不稳定性斑块为主，汉族人群则以稳定性斑块为主。有研究发现该种族差异可能与“氧化应激”学说、“内皮素-I”的不同分布等相关[13-14]。此外，相关学者从基因水平探讨血管紧张素转换酶 (ACE)基因多态性与壮族人冠心病的易感相关性，研究发现ACE基因缺失型多态性(DD)可能与壮族人冠心病的发生密切相关，并且可能是该病的遗传易感性基因标志[15]。综上所述，广西壮族及汉族冠心病患病人群的病理生理变化可能与民族间的基因差异性相关，即IVUS提示的血管、粥样硬化斑块差异可能与基因多态性相关。

本研究通过IVUS检查比较壮族和汉族冠心病人群病变血管基本情况及斑块的特征，发现壮族人群的血管外弹力膜面积比汉族人群的血管外弹力膜面积大；壮族人群的斑块面积比汉族人群的斑块面积小；壮族人群的斑块纤维帽厚度比汉族人群的纤维帽厚度小；且壮族人群的重构指数、斑块最大厚度均比汉族人群明显增大，差异有统计学意义。本研究结果表明壮族人群以不稳定性斑块为主，汉族人群以稳定性斑块为主。这其中的原因可能与壮族人群生活习惯、居住环境和遗传基因相关[16-17]。所以在遇到壮族冠心病人群的时候，更应该注重不稳定斑块的改善和预后，掌握民族特性。但是，本次研究纳入患者例数较少，不排除结果偏倚的可能，冠心病壮族人群血管内超声的特征尚需要进行多中心、大样本的进一步实验研究。