微创经皮钢板与闭合复位交锁髓内钉治疗成人胫骨远端关节外骨折疗效比较

陶修武，白永权，覃东亮

（河池市宜州区中医医院，广西 河池 546300）

胫骨是下肢骨主要承重骨，尤其是中、下胫骨1/3为过渡接点，是胫骨移行处，也是胫骨骨折的多发部位。胫骨骨折是临床上常见的长骨骨折，发生在年轻人中，主要由交通伤等高能量损伤引起。肱骨远端软组织较少覆盖，皮肤较薄，内侧不覆盖肌肉，当受到高能量损伤时，容易引起骨膜和软组织损伤，血液供应不足导致骨折和长时间皮肤伤口不愈合。选用传统常规的方式进行固定后常出现骨不连、感染等并发症，故需要选择更加适宜的固定方法［1］。微创经皮钢板是目前临床上常用的胫骨远端骨折内固定方式，具有创伤小、与骨面贴合紧密等优点。交锁髓内钉是近年来新兴的一种胫骨骨折治疗方式，具有固定牢靠、对血运干扰小等诸多优点，更符合骨折生物学原理，且在使用后更利于患者术后早期下地承重进行功能锻炼［2］。本研究比较闭合复位交锁髓内钉固定与微创经皮钢板固定治疗胫骨远端关节外骨折的治疗效果，为临床治疗本病提供术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 对我院2016 年9 月至2018 年3 月期间收集的62 例胫骨远端关节外骨折患者随机进行分组，33 例实施交锁髓内钉手术的患者作为观察组，男22 例，女11 例；年龄22～57（41.23±12.20）岁；交通伤13 例，高处坠落8 例，重物砸伤12 例。29 例实施微创经皮钢板手术的患者作为对照组，男15例，女14例；年龄24～59（43.13±11.33）岁；交通伤10例，高处坠落7例，重物砸伤12例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入标准 ①临床诊断为胫骨远端骨折，结合影像学明确为胫骨远端骨折且为关节外骨折；②患者均为单侧骨折；③患者及其家属对本研究知情同意；④患者年龄18～60岁；⑤新鲜骨折。

1.3排除标准 ①合并严重的基础疾病，如心脑血管疾病等；②胫骨近端或中段骨折、涉及关节内骨折或为病理性骨折；③陈旧性骨折；④未签署知情同意书、拒绝参加本次研究者；⑤失访患者。

1.4手术方法 观察组术前通过X 线透视预估患者骨髓腔的长度及直径，以便手术时选择合适髓内钉，患者膝关节屈曲90°成直角，在髌韧带下正中做一长约5 cm 切口，在胫骨结节上方用开口器打开髓腔，插入导针，然后用扩髓钻逐级扩髓，处理好髓腔后置入术前备好的髓内钉，调整旋转，先锁定远端锁钉，透视观察骨折断端情况，充分复位断端旋转及分离移位，锁定近端锁钉，关闭切口，松止血带。

对照组先对骨折进行闭合复位，C臂X光机透视复位满意后，于胫骨结节内下方做一长约2 cm 的横弧形切口，同时在内踝上方做一同样长度的横弧形切口，不切开骨膜，达到深筋膜层即可，在深筋膜与骨膜之间进行钝性分离，形成隧道，插入适宜型号钢板，先用克氏针固定钢板，以钢板孔为体表标记，在体表标记处皮肤切开小口，钻孔，拧入螺钉固定，透视确定钢板固定在位，留置引流管，关闭切口，松止血带。

1.5术后处理 两组患者均由同一组手术医师实施手术，术后48 h内常规使用抗生素预防感染，口服利伐沙班，每次10 mg，每日1 次，以预防下肢深静脉血栓形成；手术切口每天常规换药，术后指导踝关节、膝关节功能锻炼。

1.6观察指标 观察两组患者的手术时间、手术出血量、踝关节功能优良率、膝关节功能优良率、骨折愈合时间。同时记录观察患者术后伤口感染、内固定松动或断裂、内固定周围骨折、畸形愈合等并发症发生情况。踝关节功能评价［3］如下。优：Kofoed 评分（分为痛疼50 分、功能30 分、活动度20 分，85～100 分为优，75～85 分为良，70～74 分为及格，70 分以下为差）≥85 分，踝关节功能正常，骨折愈合，无并发症，患肢无短缩；良：Kofoed 评分≥75分，踝关节功能改善，骨折愈合，患肢短缩<1 cm；差：未达到上述标准。踝关节功能优良率=（优+良）例数/病例总数×100%［4］。膝关节评分参照HSS 评分标准。主要从疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性等方面）进行评价，总分最高为100分，优：≥80分；良：70～79分；差：≤69分。

1.7统计学方法 本组研究资料均采用SPSS 20.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1两组手术时间、术中出血量、住院时间、手术切口长度比较 观察组手术时间、手术切口长度以及住院时间均较对照组短（P<0.05），术中出血量亦少于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间、手术切口长度比较 （x±s）

2.2两组下地负重时间和骨折愈合时间比较 观察组下地负重时间较对照组提前，但骨折愈合时间观察组长于对照组，见表2。

表2 两组术后下地负重时间和骨折愈合时间比较 （x±s）

2.3两组膝关节功能优良率比较 膝关节功能优良率观察组为75.8%，对照组为96.6%，观察组低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组膝关节功能优良率比较 （例）

2.4两组踝关节功能优良率比较 观察组踝关节功能优良率高于对照组，但差异无统计学意义，见表4。

表4 两组踝关节功能优良率比较 （例）

2.5两组术后并发症发生情况 观察组发生术后并发症5 例，对照组4 例，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组术后并发症发生情况 （例）

3 讨 论

胫骨是下肢的主要承重骨，一旦骨折后如不手术治疗以使早期达到解剖复位，极易影响患者下肢尤其是患者的行走功能。胫骨远端干骺端1/3 呈圆柱状，软组织覆盖少，并容易造成血液循环受损，易引发骨感染及软组织坏死［5］。所以选择一种损伤小，不影响断端血运的手术方式对于骨折的愈合及术后恢复极为重要。目前国内外对于胫骨骨折的手术方式基本上分为普通切开复位钢板内固定、闭合复位交锁髓内钉内固定、微创经皮钢板内固定等，随着对交锁髓内钉以及微创经皮钢板研究的不断深入，这两种术式也成为主流的治疗胫骨骨折的手术方式。

本研究旨在探讨交锁髓内钉和微创经皮钢板这两种术式哪种对于成人的胫骨远端关节外骨折的治疗更有效。结果显示交锁髓内钉治疗相对微创经皮钢板治疗，患者术中出血量少、手术时间以及住院时间都要短，并且能使术后患者更早的下地负重锻炼。这与交锁髓内钉的设计原理有关，胫骨交锁髓内钉与防旋股骨近端髓内钉相似，属于髓内固定，是中心固定，符合生物负重力线，且手术创伤较小，使得手术对组织的损伤以及术中的出血量均较微创经皮钢板少。而对比骨折愈合时间，对照组短于观察组，差异有统计学意义。膝关节功能优良率对照组明显高于观察组，这可能与手术入路有关，交锁髓内钉治疗需要在膝关节处打开髓腔，人为造成了伤口，也就使得患者术后较对照组容易出现膝关节疼痛。而踝关节功能优良率，观察组高于对照组，但差异不具统计学意义。

从患者术后的并发症可以看出，观察组较对照组固定更为牢靠，不易发生内固定松动、断裂和内固定周围骨折，但是由于交锁髓内钉是髓内固定，且胫骨骨折很多开放骨折，使得髓内固定更容易发生髓内感染。另外，手术过程中的扩髓这一操作，不可避免地损伤骨折周围血运，扩髓后髓腔增加，髓内钉与骨面的接触面积减少，使得髓内钉稳定性变差，骨折畸形愈合的风险也相应增加［6］。对照组中有3 例发生了内固定周围相关的并发症，这与其固定方式有关，髓外固定使得承重后应力集中到钢板上，所以微创经皮钢板更容易发生松动、断裂等并发症。这也是为什么微创经皮钢板术后负重下地锻炼的时间要比交锁髓内钉要推迟。

综上所述，交锁髓内钉虽然减少术中出血以及手术及住院时间，缩短了患者下地负重的时间，但是也造成了膝关节功能一定程度的下降。微创经皮钢板骨折愈合时间明显缩短。两种手术方式各有优劣，均可用于胫骨远端关节外骨折的治疗，这与国外学者WANI 等［7］的研究结果相似。但本次研究中样本数量较少，研究也存在很多不足的地方，需要在以后的工作中不断完善。