谌莉媚运用丹栀逍遥散治疗月经前痤疮的临证经验

熊佳丽，谌莉媚，涂昌

（1.江西中医药大学,江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330006）

0 引言

痤疮是皮肤科临床常见疾病之一，该病主要表现为毛囊皮脂腺的炎症反应，皮损包括粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿、脓肿等，形态不一常合并存在。月经前痤疮是一种与女性月经相关的痤疮类型，定义是经期前1 周左右，患者粉刺、丘疹增多或原有皮损症状加重，月经过后皮肤症状缓解，如此反复，随月经呈周期循环出现，一般常伴有月经不调现象，多发于育龄期女性[1]，该病也逐渐成为临床上的一个关注热点。谌莉媚主任中医师从事中医临床、教学和科研工作30 余载，擅长治疗痤疮、湿疹、银屑病、荨麻疹等复发性皮肤疾病，尤其针对月经前痤疮，在先辈的理论基础上配合临床经验进行用药，疗效显著，笔者跟随谌莉媚导师学习期间，受益颇多。现将谌教授运用丹栀逍遥散治疗月经前痤疮的临证经验进行总结归纳，以供临床参考。

1 中医病因病机

经前痤疮，中医病名归属“粉刺”，《黄帝内经》云：“郁乃痤。”申斗垣《外科启玄·卷之七》曰：“妇女面生窠瘘作痒，名曰粉花疮，乃肺受风热，或绞面感风，致生粉刺，盖受湿热也。”陈实功的《外科正宗》中记载:“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种……总皆血热瘀滞不散。”经前痤疮的发病规律与月经密切相关，此外，其病因古代医家认为不外乎风、热、寒、痰、湿、瘀[2]。

1.1 肝肾不足，冲任失调

患者素体肝肾不足，阴液亏损，虚火循经上炎，发为痤疮。肝主藏血，肾主藏精，肝肾同源，另一方面，冲脉本于肾，源于肝，肾属任脉之本, 肝肾精血虚耗，阴液不足，致使冲任失于滋养，不能正常发挥作用，月经前阴血下聚冲任、胞宫，肝肾阴血不足更甚，阴阳不调使痤疮发作或原有皮损加重[3]。

1.2 肝经郁热，化火伤阴

女子以肝为先天，经前痤疮在育龄期女性中多见，由于现代生活压力加剧，女性情志易忧思，肝性喜条达而恶抑郁，月经前人体阳热之气最盛[4]，更助肝郁化火，气火旺盛，肝血失养，郁火熏蒸头面而致经前痤疮的发生[5]。

1.3 气滞血瘀，痰湿内蕴

肝主疏泄，肝郁致肝阳有余，肝失疏泄而致血瘀，气机失畅而致气滞，肝木亢乘脾土，脾运化失调，痰浊内生，影响脏腑功能，气血津液不能正常输布，女性月经前期，情绪波动明显，易烦躁焦虑，从而导致痤疮症状在月经前加重[6]。

对于经前痤疮的病因病机，谌莉媚主任认为：本病多因月经前期阴血下注，肝失濡养，肝经郁火，阻碍脾胃运化，中焦不能正常行升清降浊之功能，则郁火循肝经上行至头面，发为痤疮，以经前为甚。

2 西医发病机制

2.1 雄激素水平升高或相对偏高

在月经后期，体内的黄体酮、雌激素（主要是雌二醇）分泌水平下降，机体抗炎作用减弱，于此相对，雄激素的水平则相对增高，行经前精神易紧张焦躁，会促进肾上腺分泌雄激素增多，皮脂腺功能亢进，使过多的皮脂阻塞毛囊口，引发痤疮[7]。

2.2 黄体酮自身免疫反应

月经后期是皮肤敏感性增强的阶段，黄体酮及代谢产物会和人体发生自身免疫反应，发生变态反应，使原有痤疮加重或新发[8]。

2.3 月经周期引起皮肤变化

月经来潮前，患者基础代谢率较前升高，皮肤的屏障保护作用下降，毛囊皮脂腺导管口变小，从而月经前痤疮出现反复或加重[9]。

3 治疗主方

对于经前痤疮患者，谌莉媚主任中医师以丹栀逍遥散为主方进行辨证论治。丹栀逍遥散首载于明·薛己所著《内科摘要》一书，该方在原方逍遥散的基础上加入牡丹皮、栀子两味中药，组成包含柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、甘草、薄荷、生姜、牡丹皮、栀子[10]。具有疏肝解郁清热，健脾养血和营之效用，主治肝郁化火，脾失健运，营血亏虚之证。方中柴胡疏肝解郁，用以调畅肝气。白芍归肝脾经，有养血柔肝的作用，不仅与肝体阴用阳的特性相通，还能舒畅全身气机。当归补血行血，是血中气药，使补而不滞。茯苓、白术健脾燥湿，则脾运化功能正常，痰浊不能积聚，气血津液来源充足。甘草健脾补气兼调和诸药，薄荷清肝散热，生姜温中和胃。牡丹皮清热凉血活血，去厥阴伏火，栀子为清三焦火热要药，清泄肝经郁热。全方合用，可达疏肝清热、健脾养血之功，使肝脾功能协调正常，气机升降有序。丹栀逍遥散治疗主证是肝郁化火脾虚，谌莉媚主任认为月经前痤疮患者多因肝郁导致脾胃虚弱，久之肝经郁而化火，导致肝火亢而脾胃虚，痤疮反复发作，迁延不愈，治本之要在于疏肝健脾，则郁火得消，中焦运化功能恢复，投以丹栀逍遥散灵活加减，效果彰著。

4 临床病案

刘某，女，28 岁，教师。2019 年8 月20 日首诊，患者因颜面部红疹反复发作3 年余就诊，自诉脸上红疹微感灼热痒痛，每于月经前红疹开始增多，月经过后症状改善，伴有月经量少、痛经现象，平时易焦虑易激惹、烦躁易怒，偶失眠，纳可，二便调，曾多次诊治，疗效不显。诊见：颜面部丘疹色红，触之有硬结，舌红，苔黄厚腻，舌边甚，脉弦滑。末次月经为2019 年8 月3 日。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺，证型：肝郁化火、淤热互结。治则：疏肝解郁泻火、清热活血散瘀。拟方用丹栀逍遥散加减：柴胡12g，牡丹皮10g，栀子10g，赤芍10g，野菊花10g，蝉蜕3g，茯苓10g，白术10g，当归10g，生地黄20g，丹参10g，夏枯草10g，甘草6g。共7 剂，每日1 剂，每剂水煎两次，每煎取汁150mL，分早晚两次饭后半小时温服。嘱咐患者医治期间应保持情志舒畅，不搔抓、挤压患处，多食蔬菜水果，避免食辛辣刺激之物，不上彩妆。

2019 年8 月27 日二诊，患者诉皮疹较前减少，未见新发，情志也舒缓不少，仍触及硬结，纳眠可，二便正常。舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。患者症状改善明显，方药对证，在上方基础上减野菊花，加皂角刺20g 消肿散结，益母草20g 活血调经，共14 剂，方药服法如前。

2019 年9 月10 日三诊，患者诉颜面部痤疮大部分已消退，皮肤无硬结，无痒痛感，月经量增多，痛经症状也有所缓解，患处遗留少量色素沉着，纳可，寐安，二便平。舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。上方丹参改为20g 活血消斑，余方药同上，服用10剂以巩固疗效。电话随访未诉复发。

按语：肝为女子之本，患者为育龄期女性，职业为教师，精神压力较大，平素急躁易怒，“气有余便是火”，肝气郁滞日久，便化火化热上炎熏蒸颜面，形成痤疮。女子属阴，阴性主静，气血容易瘀滞，阻碍脾胃运化，痰热淤互结交织，见舌质红、苔黄厚腻，出现痤疮颜色红并伴硬结，月经不调等症状，因月经前期阴血相对不足，肝失濡养，郁滞加重，随月经周期痤疮则反复发作、难以痊愈。谌莉媚主任从肝经入手，认为肝郁化火是病情关键，拟疏肝解郁泻火为治疗大法，主方用丹栀逍遥散。初诊因火热过重，白芍改为赤芍加强清热散结作用；金银花清热解毒功效显著，为疗疔疮之要药，故加；去温燥之品生姜；薄荷改为蝉蜕以强透疹之意；恐苦寒太过，加入生地黄以顾护阴液；对于患者硬结，加夏枯草散结消肿解毒，丹参活血化瘀。二诊患者皮疹明显减少，故减野菊花，诉硬结消退不显，故加用皂角刺软坚散结，同时顾及月经将至，平时痛经不适，加用益母草活血调经。三诊痤疮消退后遗留些许色沉，丹参用量宜加重至20g 活血消斑，由于本病易复发，仍继服10 剂以巩固疗效。

5 结语

经前痤疮是一种跟月经有关的痤疮，二者可相互影响，在临床工作中，应透过表象看疾病的本质，随症加减，方能药到病除。随着现代竞争工作压力的增加，女性普遍会出现肝郁化火这一病机，五脏六腑为一个整体，痤疮、月经失调只是一些方面，还会影响其他脏腑，形成别的疾病，但异病同治，病机相同，则可迎刃而解。丹栀逍遥散肝脾同调、标本兼顾，对于月经前痤疮有非常好的疗效，日常生活中也要注意情志的条达舒畅，未病先防，可避免经前痤疮反复发作。