从肾虚湿阻血瘀论治肺纤维化合并新型冠状病毒感染＊

刘晓明，高善语，李 芮

（山东中医药大学附属医院 济南 250014）

2019 年12 月，湖北省武汉市出现并报道了第1 例不明原因的病毒性肺炎，之后在很短的时间内，以武汉为中心，迅速播散到全国多个省市、自治区、直辖市。2020 年 1 月 12 日，世界卫生组织（WHO）命名为2019 新型冠状病毒（2019-nCoV）[1]。既往存在多种基础疾病的群体，尤其是患有肺部基础病的患者，其本病的患病率和病死率相对较高，防控形势十分严峻[2]。张伯礼院士[3]在新华网的专题报告中明确的提出了中西医结合防治新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎），而事实证明，在中西医共同努力下，新冠肺炎的患病及病死人数逐渐下降，多地已出现多日零增长[4-9]。

笔者之前一直致力于肺纤维化的临床及基础研究，已主持并参与多项关于肺纤维化的课题研究，近期致力于研究导师临床验方补肾活血方干预肺纤维化的实验研究，其中补肾活血方是导师在多年的临床实践中总结出来的治疗肺纤维化行之有效的复方，在临床中屡用屡验。前期曾进行过补肾活血方治疗肺纤维化的临床研究，研究中发现该方能够改善患者的中医证候、体征及多项理化指标，有效的调节氧化/抗氧化失衡和减少胶原蛋白合成，减轻肺组织纤维化，临床疗效确切[10]。近段时间新冠肺炎这个名词闯入了我们的视野，影响着我们的生活，干扰着我们正常的民生。肺纤维化的影像学存在磨玻璃样密度影的阶段，而新型冠状病毒CT 表现为早期可呈现多发小斑片状的阴影，以及轻度的间质性的改变，以肺外带比较明显[11]。随着病情的加重、时间的进展，表现为双肺多发磨玻璃影以及浸润影形成。也就是说新型冠状病毒和肺纤维化的影像学有某些相似的表现，可以进一步说明两者在某些发病阶段存在着重叠之处。同时既往患有肺纤维化的患者更容易合并新型冠状病毒感染，两者相互影响，因此在这种形势下，进一步研究肺纤维化合并新型冠状病毒患者的发病的特点及发病机制是很有必要性的，深入挖掘中医药防病治病的特色和优势，为抗击此次疫情作出应有的贡献。

1 肺纤维化合并新型冠状病毒感染的病因病机

此次新冠肺炎在中医学中尚无相对应的病名，有些学者根据临床表现将其归入咳嗽、喘证的范畴。笔者通过查阅古籍及近现代文献，结合临床，考虑新冠肺炎的病理变化及影像学特点与肺纤维化有某些重叠和相似之处，同时有肺部基础疾病的患者更容易感染新冠病毒，因此肺纤维化合并新冠病毒感染的肺炎当归属于“肺痹”的范畴比较贴切。肺痹乃肺气闭阻,治节不行,病位在肺的疾病。或外感六淫邪气,或内伤七情、饮食、房事，加之肺之先天不足等因素，致使气道失司气逆而喘、虚则气短，水液输布失常聚而成痰，脉道闭塞、血行瘀滞，进而胸中宗气下陷，经络虚闭，肺气闭阻，肺络不通，从而发为肺痹。

1.1 病因

1.1.1 毒

新型冠状病毒，属“外毒”的范畴，为外感疫疠之邪。《素问·遗篇·刺法论》所说：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”又《诸病源候论·卷十》说：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门。”吴鞠通《温病条辨》曰：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”由此可知疫邪具有很强的传染性，且疫邪因发生的季节、地域不同，兼加的邪气不同，会出现不同的临床表现，此次新型冠状病毒感染冬季发病，病后除咳嗽、发热以外，还有明显的乏力、腹泻、纳差等症状，因此此外毒应为“寒湿疫疠之邪”[12]。但因目前多数人的体质多火多痰，因此该疫邪侵入人体后很快就入里化热，呈现出典型的湿温疫毒致病的表象。“毒气”入肺，使得肺之宣发肃降失司，进而津停液聚血瘀引发内毒结聚。肺为娇脏，不耐寒热，且“喜通利，恶壅塞”，每因外感或者内伤致使肺脏的生理功能失调，病理产物蓄积于体内化为内毒，并由外邪（此为疫疠之邪）引动发为肺痹。其内毒主要包括痰毒及瘀毒。肺纤维化患者平素痰毒及瘀毒久贮于肺，疫疠之邪外袭，耗气损络而引起“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻”的内伤肺痹。

1.1.2 虚

“邪之所凑，其气必虚”，因此肺痹发病之根本在于正气亏虚，即先天之气亏虚、后天之气失养、吸入之清气不足，均可致子盗母气，母病及子，肺不主气、脾不统气、肾不纳气，邪气阻肺，发为肺痹。

1.2 病机

本病为本虚标实之证，以肺、脾、肾亏虚为本，痰瘀毒邪内蕴为标，其基本病机为肺气痹阻不通，肺络闭塞不畅。肺纤维化患者，本身就存在肺肾亏虚，痰瘀之毒渐聚，内虚易招外邪，即更容易感染新型冠状病毒，寒湿疫毒侵入，旋即入里化热，本就正气亏虚，疫疠之邪气由外入里，脏腑功能失调，痰瘀之毒渐聚，内虚招致外邪，外邪引动内毒，最终发为本病。总之，营卫失和，通调失司，脏腑受损内毒化生，外毒之邪引动内毒之邪，反过来进一步损伤人之正气，致使胸中宗气下陷，经络虚闭，邪气闭阻，肺络不通，气闭则喘逆，络阻则闷痛，从而发为肺痹。因此，虚、毒阻络是肺痹发生发展的基本病理特点[13]。

2 肺纤维化合并新型冠状病毒感染的治疗原则及补肾活血方的应用

陈士铎在《辨证录》中论述“肺痹之成于气虚，尽人而不知也……肺病则气病，而气病则肺亦病。……但肺虽主气，而补气之药，不能直入于肺也，必须补脾胃之气以生肺气……而克肺者有心焉；仇肺者有肝焉；耗肺者有肾焉。一脏腑之生，不敌众脏腑之克，此气之所以易衰，而邪之所以易入也。方用肺痹汤治之。”提出了治疗肺痹重在于气，并论述了病理状态下脏腑的相关性，反复强调了调和脏腑、补虚泻实、扶正祛邪在治疗肺痹中的重要性。因此根据上述病因病机的分析可知本病为肺肾亏虚为本，湿阻血瘀肺络为标，因此补益肺肾，清热祛湿化瘀通络为其主要治则。“补肾活血方”为导师在临床实践中治疗肺纤维化行之有效的复方，其药物组成为“人参9 g，黄芪30 g，熟地黄15 g，山茱萸9 g，麦冬15 g，五味子6 g，当归15 g，丹参15 g，黄芩15 g，川贝母6 g，虎杖18 g，炙甘草6 g”。根据本病将其药物的剂量加减，其方解为：熟地黄、山茱萸滋补肾阴、固本敛气，人参、黄芪补益正气，人参补气、固脱、生津，而黄芪有补气升阳、健脾祛湿之功效，两者配伍既可补益脾肺肾之正气，除湿浊之邪，同时又充分发挥人参纳气固本之功及黄芪升举肺气之效，恢复肺肾主气之功能，四药合用共为君药，以益气养阴、固本敛气，肺脏正常的呼吸之职、宣肃之功得复；黄芩入肺经，善清肺热，川贝以清热解郁、化痰散结，虎杖以清热解毒、活血祛瘀、化痰祛湿，当归、丹参以行气活血、祛瘀通络，五药联用共为臣药，以清肺热、化肺浊、通肺络；麦冬、五味子以滋阴敛肺，共为佐药；炙甘草以清热解毒，同时能够调和诸药，为佐使药[14]。同时根据患者的病情随症加减，便闭、咳喘常加紫苑,痞胀加陈皮、枳壳、桔梗,藿香、佩兰可芳香去秽化湿，使得通而不逆、降而不滞，最终使得通降复而痹自开[15,16]。轻症者，可原方应用，在病毒感染恢复期可加用益气养阴敛肺之品，如黄芪、太子参、五味子等。

中医注重“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”，调整后的复方可用于尚未感染病毒的肺纤维化患者的预防，可用于已感染病毒的肺纤维化的轻症患者的治疗，也可用于正处于病毒感染恢复期的肺纤维化患者的治疗，可取得较好的预防及治疗作用。但对于感染病毒的重症患者，笔者还是赞同张伯礼院士[3]在新华网的专题报告中提到“提倡中西医结合治疗”的原则和方案。

3 小结与展望

目前新型冠状病毒仍在肆虐，我们对2019-nCoV感染的病毒性肺炎的认识及防治仍在不断探索和完善的过程中，同时对易感人群的防治仍为重中之重。肺纤维化合并新型冠状病毒感染，其病因为湿温疫疠之邪，肺肾亏虚、湿阻血瘀肺络为其基本的病机，补益肺肾，清热祛湿化瘀通络为其主要治则，“补肾活血方”可成为有效的基础处方，在实际临床中仍需辨证论治，化裁加减应用。