肺结节病的中医辨证研究进展＊

王庆盛，许朝霞，高 慧，王忆勤

（上海中医药大学基础医学院 上海 201203）

肺结节（pulmonary nodule，PN）是一种系统性的、不明原因的以非干酪样坏死性肉芽肿性病变为病理特征的疾病。其表现为在肺内部出现直径小于等于3 cm，可单发或多发，呈类圆形或不规则形、边界清晰或模糊的病灶。约2/3 的患者可以自行缓解，死亡率约1%-4%[1]。在影像学中，孤立性肺结节可分类成实性结节与亚实性结节，后者可进一步分为部分实性结节和磨玻璃结节两种。实性结节在影像学手段观察下呈高密度影，密度均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。磨玻璃结节表现出比周围组织密度更高的模糊结节影，但不会完全遮盖住其内的支气管及血管结构。部分实性结节其内同时可见实性结节密度和磨玻璃结节密度的结节影，密度不均匀[2]。其中恶性概率最高的为部分实性结节，其次为磨玻璃结节及实性结节[3]。现代医学对肺结节的处理原则是为期1 或2年的定期随访CT 复查，以周期内结节生长或衰亡速度作为判断结节良恶性的标准[4]，用药以激素及免疫抑制剂为主，早期干预手段有限。中医对既往的临床试验已经证实，中医方法手段在肿瘤病的治疗中，不仅可以治未病的思想进行早期的肿瘤预防及干预[5]，在提高患者生存质量、对放疗化疗的减毒增效、预防肿瘤转移与复发等方面也显示出了明显优势[6]。现将中医诊断方法于肺结节病的应用探讨如下。

1 肺结节的中医病名探讨

传统中医学中并没有“结节病”的病名，故而现代医家对肺结节的中医辨病诊断众说纷纭。众多医家根据肺结节患者就诊时的各种外在证候，司外揣内，以患者主述为核心，将本病辨为“咳嗽”“痰核”“喘证”“虚劳”等，淡化辨病阶段，以证为纲，辨证施治[7-15]。亦有医家则将中医诊断与现代影像学相结合，认为借助影像学诊断手段下可见的结节病灶为有形之肿块，与传统中医理论中“痰”“瘀”“湿”等的积聚有着密切联系。外感六淫、七情内伤、饮食失当、劳逸过度及先天禀赋不足等伤及脏腑，致使脏腑气机阻滞，气滞日久，津液不布聚而为痰，血行受阻滞则成瘀。日久痰瘀互相凝结，侵及肺胸，痹阻肺络，而成结节。故而提出可将肺结节病辨为“积证”“积聚”“肺积”等[16-20]。

还有许多学者见仁见智，刘公望教授[21]依据肺结节病早期常见的咳嗽，无痰或少痰，咳吐少量血丝痰、病变部位广泛的情况下出现的胸闷、气急及发绀、部分患者肺部听诊可闻及少量湿啰音或捻发音等症状与体征，认为肺结节病应属中医“哮喘病”的范畴，将病因归纳为感受外邪，饮食失当及体虚病后，并提出治疗以化痰为原则，久病可辅以祛瘀。刘国安教授[22]则将肺结节病辨病为中医学的“瘿病”，认为本病起因患者素体虚弱且反复受外邪侵扰，致使身体长期处于病态或亚健康状态中，极大损耗机体正气，脏腑失和、气机失调，使得痰聚、血瘀、气结痹阻于肺络，久而自成结节，提出本病应于补益脏腑的同时，兼以祛邪，以“益气，活血，解毒”为治则。花宝金教授等[23]则结合现代临床医学成果与传统中医学经典文献，认为肺结节因属于“痰瘀窠囊”范畴，即闭拒于肺脏窠囊之中的内痰。提出患者因六淫、七情、五味、房劳等原因，致使五脏及三焦气机失调，进而导致体内正常水液代谢输布失常，停聚而成内痰，而内痰的长期积聚，与血相搏最终成为窠囊。

2 肺结节的中医辨证

因肺结节患者的症状体征个体之间差异较大，各医家对肺结节病的辨证结果亦是有所不同。综合来看，可归纳为累及肺脾肝肾等多脏腑的虚实夹杂，痰瘀互结之证，现将其分开论述。

2.1 辨病因

现代医学对于肺结节的具体病因尚不明确。张晓梅等[26]认为肺结节的病因不止与吸烟史、体质虚弱有关，与雾霾等“环境毒”，即现代呼吸空气环境亦有密切关联。许多医家[7,10-12,18,21-23,27]从传统中医学的角度出发，提出肺结节的发病原因主要有六淫侵扰、七情内伤、劳逸失衡、饮食失宜和先天禀赋不足。肺开窍于鼻，与外界直接相通，外邪六淫入侵机体，肺脏首当其冲。七情内伤，五志不畅，情志不遂，气机郁结，久而血瘀痰凝。过劳与过逸易耗伤正气、阻滞气机，均会致使脏腑气血阴阳失调，百病由此而生。饮食不当损伤脾胃，使脏腑功能与气血津液紊乱，加速结节生成，同时先天禀赋不足亦可诱发结节的产生。

从中医角度来讨论肺结节病因，有一对绕不开的关键词：“痰”与“瘀”。近年来，痰为肿瘤的重要病理因素这一观点已逐渐被现代医家所认同，痰对肿瘤的发生、发展及预后的影响越来越受到临床重视[28]。《证治汇补》有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的说法，我国关于肺癌文献的大数据统计结果显示，肺癌中与痰有关的证约占35.44%[29]。在中医理论里，痰因机体津液代谢、输布失常，水湿内停而生。痰分为有形之痰与无形之痰。无形之痰可遍布全身四肢、肌肉、脏腑及经络，阻滞气机，化生百病，故丹溪有“怪疾多属痰”之说。有形之痰一般指咳咯而出的痰液，亦包括痰核。痰既是病理产物，又是致病因素，这点在肺结节病中亦有体现。机体因外邪侵扰、气机不调、元气虚弱或是热毒熏炼，导致肺部津液代谢、输布失调而成痰之后，产生的痰亦将阻滞气血运行，加剧机体津液输布障碍，加速结节病灶的形成。

另一个无法忽视的病理因素—“瘀”，则是因脾不统血，肝不藏血，或是气机失调阻滞血液运行，或是脏气虚衰无以充养血脉，或是寒入血脉使血液凝涩，或是热入营血炼血成瘀而产生。与“痰”相同，“瘀”亦是具有致病性的病理产物。瘀血一旦形成，必然加重气机郁滞，影响血脉运行，阻碍新血的生成。瘀血与痰浊相互搏结，互相凝滞，痹阻于肺络，致使肺中气血无法交接，久病累及其余脏腑，日久终成结节。现代医学的研究成果指出，在结节病早期肺泡炎阶段，血液循环里的T淋巴细胞会在肺泡之中聚集，使局部增殖；随着病情的进展，肺泡的类上皮细胞将会逐渐增多，非干酪样坏死性肉芽肿随之逐渐形成，导致纵隔淋巴结及肺门淋巴结出现肿大，最终使肺部出现小结节。周平安教授更是将此病理学研究进展与传统中医理论结合，提出肺结节辨证在“痰”“瘀”两者间，要首重于“瘀”，以瘀为先[10]。

2.2 辨病位

肺结节病现可在低剂量螺旋计算机断层扫描（Low Dose Computed Tomography，LDCT）、纤维支气管镜等检查手段下明确存在于肺部的结节病灶[24]。但无论是立足于现代临床医学，还是在传统中医学的观点下，肺结节病的病位都并非只存在于肺脏。汪小鹏等[25]统计的1303 例肺结节病中，出现全身症状的病例占37.22%，累及肺外器官的情况占比高达54.19%。许多中医学者提出[7-15,18,21-23]，在中医观点下，本病应从整体观念出发，病位可责于肺、脾、肝、肾等多个脏腑。肺为娇脏，为华盖，为贮痰之器。肺卫虚弱，难以抵御外邪入侵或是无力祛邪外出而为病。脾为后天之本，为气血化生之源。脾虚则湿聚而为痰，阻滞气机，累及血运而成瘀，痰瘀互结，日久即成结节。肝为木脏，主升主动，主疏泄。肝郁则气结，气结则易生痰浊血瘀，更易郁而乘脾，致使脾失健运，导致结节形成。肾为先天之本，主水。肺结节病症状迁延不愈，病程较长，多数患者正气亏损较为严重，久病及肾，而肾气肾精的虚衰亦会加剧肺结节病的病情。由此可见，中医角度辨别肺结节的病位应从整体出发，不但要看到肺部结节病灶的痰瘀互结之证，也需要考虑肝、脾、肾等脏腑的气血阴阳虚衰问题。

2.3 辨病性

肺结节病多为虚实夹杂，本虚标实之证。标实指肺脏结节病灶，即中医观点下的痰瘀互结之有形实邪；本虚为肺脾肝肾等脏腑虚弱[7-15,17-18,20-23,27]。关于肺结节病的本虚标实辨证判断，现代各医家的看法基本一致。有学者[12,23]认为该病应从调理脏腑气机的根本入手，将补虚固本、益气养阴放在首位，以扶正为重点，兼顾化痰消瘀以散结；而另一些学者[7,10,20]却提出肺结节着眼点应在痰瘀结肺，痹阻肺络的结节病灶本身，即以软坚散结，祛痰化瘀治法为主，辅以理气补虚固本。肺结节患者临床表现复杂多样，12.27%的患者甚至没有明显症状表现于外[25]。因此，笔者认为辨清虚实之间的主次关系为治疗本病关键，应具体结合临床实际情况灵活辨证，在标本兼顾的基础下，对于症状明显、痛苦难耐的患者，以祛邪治标为主；面对症状较轻微，甚至症状不显的患者，可考虑固本为重。

3 肺结节的中医体质辨证

中医体质诊断是现代医家在传统中医的基础上，结合大量现代临床实践数据确立的新型中医学辨证手段与标准。中医体质是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征[30]。近年来，随着现代医学检查手段的更新与发展，尤其是LDCT 技术在肺部体检筛查中的运用，有较多无明显外在症状的肺结节被发现[31]。部分医家[16,32]期望通过中医体质学说与传统中医辨证方法的结合，研究观察中医体质分布情况，联合相关诊疗管理策略，在肺结节病的早期，特别是此类无明显外在症状的早期肺结节病例，在规划早期干预手段，判断结节的良恶性，展望疾病的预后方面提供较为可靠的参考，也为解决早期患者“无证可辨”之尴尬提供了新的思路。陆王娟等[16]对180 例肺结节患者进行体质辨证、随访及分析后，认为肺结节好发于阳虚质、气郁质及气虚质体质的人群。同时提出在肺结节病患者中，阳虚质、气郁质及气虚质体质的人群恶性率较高。叶钢福[32]在对72 例肺结节病例的辨证分析中得出结论，恶性结节、良性结节各类型的体质分布差异并无统计学意义，并指出恶性结节的病例样本中气虚、阳虚及阴虚体质占比为28.57%，低于良性病例样本的56.86%，这与陆王娟等人的实验结论存在矛盾。但两篇文章都有指出，在肺结节早期阶段引入中医体质理论，在中医体质学说的基础上进行早期干预治疗，可改善机体内环境，在一定程度上阻遏肺结节的生长，减少结节恶变概率。

4 小结

肺结节在现代医学的范畴中病因尚不明确，亦缺乏有效的早期干预手段，在中医学范畴内尚不存在被广大医家所公认的正式病名与辨证分型。目前中医学病机上可将其认识为一种可累及肺、脾、肝、肾多种脏腑的，整体辨证为痰瘀互结，本虚标实的疾病。在此辨病基础上，可以临床上患者实际的症状与体征为立足点，进一步细致辨证以施治疗。对于早期无症状及轻度症状导致辨证困难的患者，可考虑在中医体质学说理论下进行早期干预。但目前肺结节病的中医理论认识与治疗手段尚不丰富，中医方面对肺结节的研究数据依然较为缺乏。特别是体质学说的部分研究成果间存在明显矛盾，还需大量病例数据进行研究与论证。