浅探王斌教授治疗高尿酸血症经验

郭志丹，王斌

（天津中医药大学第一附属医院,天津 300192）

0 引言

随着人们饮食及生活方式的改变，高尿酸血症发病率逐年升高，我国高尿酸血症总患病率为13.3%[1]。高尿酸血症是人体嘌呤代谢异常，尿酸生成、排泄障碍，导致血尿酸升高的疾病。持续的高尿酸状态，致使血中尿酸过饱和，尿酸盐结晶析出，沉积在关节、肾脏等处，继发痛风、痛风性肾病等，且高尿酸已被证实是心血管疾病的危险因素之一，因此对高尿酸血症的防治十分重要。

中医中并无关于“高尿酸血症”表述，根据其症状表现，历代大多医家将其归属为“痛风”、“痹症”、“历节”，随着对该疾病的进一步探知，不同医家对该疾病提出了不同见解。朱良春教授提出“浊瘀痹”的概念[2]，仝小林教授将其定义为“膏浊病”[3]。王斌教授为天津中医药大学第一附属医院内分泌科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，现任世界中医药联合会内分泌专业委员会委员，从医十余载，立足临床，总结高尿酸血症临床经验，认为高尿酸血症为本虚标实之疾。“本虚”即肝肾亏虚、脾胃虚弱，“标实”即湿浊、痰瘀，治疗应以益肾健脾化湿为宗，辅以桂枝祛湿除痹。

1 高尿酸血症的病因病机

朱丹溪在《格致余论·痛风》中提出“痛风”一词，丹溪认为“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外传……夜则痛甚，行于阴也”。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，和而为痹”，且《难经》云：“久坐湿地，强力入水则伤肾”，可见高尿酸血症是患者本体素虚，机体津液代谢紊乱，水液运化失常，湿成则进一步影响脾肾功能，先天之本及后本之本皆损，恶性循环，湿郁而化热，此时患者受风寒之邪，内热外寒，寒气凝滞，湿热之邪无所宣泄，故出现关节的红肿热痛以发散内热，诱发急性痛风性关节炎的发生。尿酸主要在肝脏生成，依赖于相关肝酶的调节，其排泄途径则为肾脏和小肠，肾为主要场所。因此高尿酸血症的根基在于肝肾亏损。《万病回春》有云“膏梁之人，多食煎炒炙、酒肉热物蒸脏腑，所以患痛风、恶毒、痈疽者最多。肥人多是痰湿、瘦人多是痰火。”美国国家卫生和营养检查调查（NHANES）III的横断面分析估计，高尿酸血症人群的BMI＞25kg/m2的人群归因风险为40%[4]。在纵向研究中，较高的BMI是高尿酸血症的危险因素。肥人多痰湿，且多气虚，水谷精微运化失常，湿浊内生，阻滞经络，痹症从生，责之于脾胃功能虚损。故高尿酸血症主要病因病机为肝肾亏虚、脾胃虚弱，湿浊内蕴。

2 治疗以益肾健脾化浊为宗

高尿酸患者脾肾俱损，体内水液代谢失常，水谷入胃，脾气虚弱，升清降浊失司，糟粕未排、精微未留，且肾元不足，无法蒸腾津液，四肢筋脉失于濡养，虚火从生，乘经络达四肢末端，外感寒邪，诱发关节红肿热痛。王斌教授认为治疗高尿酸血症时，应标本同治，益肾健脾以固先后天之本，利湿化浊以除标实之痛，故自拟“益肾健脾化浊方”，并根据患者情况随证化裁。该方为制首乌9g、女贞子15g、怀牛膝15g、桑寄生15g、炒白术15g、苍术30g、土茯苓30g、生薏苡仁30g、黄柏10g、蚕砂30g、桂枝10g。其中土茯苓、生薏苡仁、蚕砂、黄柏祛风除湿化浊，兼能除痹，为君药，制首乌补肝肾、益精血、强筋骨，女贞子改善肝肾血虚，怀牛膝、桑寄生滋补肝肾、强筋骨的基础上，还能祛风燥湿，炒白术与苍术配伍，燥湿健脾祛风湿，加用桂枝温经通脉，全方共行益肾健脾化浊之效。

对于无症状高尿酸血症期及缓解期，王斌教授认为患者当以脾肾亏虚为主，湿浊虽成，但非首要要素，故临床上对这两期患者的治疗，王教授会适当减少蚕砂用量，并加入黄芪、干姜等药物健脾护胃。对于急性痛风性关节炎发作期患者，王教授认为此时期湿浊内盛，首要任务应解决湿浊问题，故在该方基础上增加山慈菇、虎杖、车前子等药物，以助利湿化浊之功。

3 巧辅桂枝以祛湿除痹，兼护心脏

《金匮要略·中锋历节病脉证并治第五》提到：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如托，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”急性痛风性关节炎发作的患者，临床常表现为“红肿热痛”的一派热象，但仲景并没有大量使用清热利湿除痹药物，而是取桂枝温通和营之性，温通营卫之气，津液得布，症状自然消除。急性期，血尿酸过饱和而析出尿酸盐结晶形成“湿浊”，王斌教授认为此“湿浊”表热属寒，取桂枝温化之性，少量微微蒸腾血液，在清热利湿的同时文火加速该“湿浊”的溶解，清热和温化共同协作，以达降尿酸之效。《本草汇言》云：“桂枝，散风寒，逐表邪，发邪汗，治咳嗽，去肢节风痛之药也，气味虽不离乎辛热，但体属枝条，仅可发散皮毛肌腠，游行臂膝肢节之处”，桂枝善行臂膝肢节，还可治疗痛风之痹。且现代药理研究发现[5-8]，桂枝具有解热镇痛、抗炎作用，可减轻急性期患者症状。叶玉珍[9]也通过使用桂皮醛与虎杖苷温清配伍干预高尿酸血症小鼠，发现小鼠血清中缬氨酸水平和尿液中异亮氨酸水平显著回调，表明桂枝可调节高尿酸血症小鼠机体氨基酸代谢紊乱。

此外，近年来关于高尿酸血症对心血管及肾脏危害性的研究愈发增多，伊朗一项10年队列研究[10]表明：高尿酸血症是高血压发生的一个独立的其他危险因素。通过对降尿酸药物别嘌醇及非布司他的研究，发现他们对心血管疾病的改善效应尚不确定，甚至两国[11-12]曾报道称非布司他可增加心血管疾病非全因死亡率，因此现代医学对于高尿酸血症的治疗提出更高要求。要求药物不仅单纯降低血尿酸指标，更要对心肾功能进行保护。而桂枝，可入心经，具温通心阳之效，相关研究[13]也表明其具有扩血管、抗氧化、降血脂等方面的药理活性，可对心血管系统进行保护，故王斌教授在治疗高尿酸血症时常辅以桂枝10g-15g，以助祛湿除痹，保护心脏。

4 尿酸回弹上升，健脾化浊为主

王斌教授在临床诊疗过程中发现，许多患者在治疗后期会出现血尿酸反弹情况。治疗初期疗效显著，患者服中药4周后血尿酸的明显下降，幅度可达200μmol/L，症状改善明显。随证加减基础上，患者至第6、8周会出现血尿酸的回升，幅度约100μmol/L。王斌教授认为，血尿酸回弹上升可责之于两点，第一点是患者饮食不节、起居不慎，第二点则是高尿酸血症自身疾病特点。长期高尿酸状态，致使患者血液中尿酸过饱和，尿酸盐晶体析出，初期治疗后血尿酸浓度迅速下降，血中尿酸呈不饱和状态，则先前析出得尿酸盐结晶溶解入血，造成血尿酸回弹上升，因此初始血尿酸水平越高，此回弹现象愈加明显。

此阶段患者浊实已去大半，“尿酸浊”则为陈旧腐秽，仲景曾言“以脾家实，腐秽当去故也”，故此阶段应以健脾化浊为先，增运脾化浊之力，泌别清浊，脾运则浊化，治疗可在“益肾健脾化浊方”基础化裁，加入太子参、炙甘草，与原方中白术、茯苓合用，取四君子汤健脾益气之意，加入佩兰，芳香化浊又可解腐秽之毒。

5 病案解析

患者兰某，男，39岁，2020年9月1日初诊。主诉：发现血尿酸升高1年月余。患者2019年4月体检时发现血尿酸580μmol/L，后患者未予重视，2020年4月份复测血尿酸520μmol/L，2020年8月28日患者无明显诱因出现心慌、心悸，就诊于天津医科大学总医院急诊，查心肌酶无明显异常，血尿酸627μmol/L，后就诊于我院门诊。患者偶有心慌及心中空虚感，无明显口干渴，无关节疼痛不适感，面色暗，额面部散痤疮，形体肥胖，纳可，偶有食后腹胀，寐安，二便调，舌淡苔白，脉弦滑，患者高脂血症病史，否认其他病史。中医诊断：痹症。证型：脾肾两虚、湿浊阻滞。治法：益肾健脾，利湿化浊。处方：炒苍术30g、炒白术15g、制何首乌9g、女贞子15g、土茯苓30g、泽泻10g、蚕砂30g、桂枝10g、寄生15g、萆薢30g、山慈菇10g、薏苡仁30g、黄柏10g、车前子15g（包煎）、干姜6g、生地黄15g、大枣1枚，水煎服，每日一剂，早晚分服。嘱患者控制饮食，调整生活方式，忌烟酒。

2020年9月8日二诊，患者心慌不适症状减轻，无明显关节不适，仍有食后腹胀，大便溏，1-2次/日，无明显腹痛，原方基础上加生黄芪10g、生牡蛎30g（先煎）。

2020年9月28日三诊，患者腹胀未见明显好转，排气增多，复查血尿酸613.30μmol/L。患者腹胀症状未见明显好转，且血尿酸下降不明显，故调整用药，增强健脾力量，原方去制何首乌、女贞子，苍术减量至10g，炒白术15g增加至30g，生黄芪改为炙黄芪15g，加山萸肉15g、太子参15g、虎杖15g。

2020年10月12日四诊，服药后患者腹胀症状好转，大便成形，但仍有晨起排气较多现象，偶有心慌不适，将太子参换为党参15g，加黄连5g，莱菔子15g。

2020年10月27日五诊，患者诸症好转，复查血尿酸329.29μmol/L。尿酸明显下降，已达标，故继续原方巩固疗效。

按：患者中青年男性，形体偏胖，面部散在痤疮，高脂血症病史，平素便溏（每日1次）、食后腹胀，结合其舌脉，可判断患者属痰湿体质，脾肾亏虚，运化功能失常，湿浊内生，久淤化热，且患者出现心脏不适，为水汽凌心之征，故王斌教授治以益肾健脾，利湿化浊，予“益肾健脾化浊方”，且在此基础上加用山慈菇加大降尿酸力度。患者二、三诊虽尿酸未见明显下降，但心悸、便溏症状改善，可见水气渐消，机体水液代谢能力渐复，四诊在益气健脾的基础上，加用黄连、莱菔子以防诸药过补，对症改善患者脾胃不适症状，五诊患者可见患者机体处于正胜邪负状态，虽患者血尿酸已下降至正常水平，但仍要防止其复发，故应继续现方巩固疗效。