浅谈腹腔镜胰十二指肠切除术研究进展

蒋世铭，陈勇

（重庆医科大学附属第一医院 肝胆外科，重庆 400016）

0 引言

胰腺癌是癌症死亡的第四大常见原因，其恶性程度极高，尽管在医疗保健、化疗、放疗和分子生物学方面取得了进展，但其5年生存率仅为10%左右。胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)也叫Whipple手术，是胰头癌的首选外科手术方法。腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy, LPD）是腹部手术中最复杂的微创手术之一[1,2]。LPD最早由Gagner和Pomp于20世纪90年代初提出[3]。2002年我国报道了首例LPD，随着腹腔镜技术和仪器的发展，国内越来越多的中心不仅在胰腺癌，而且在壶腹周围恶性肿瘤、良性疾病中开始实施这种手术[4,5]。近年来，一些研究表明，与开放性胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy, OPD）相比，LPD在技术上是安全可行的[6,7]。但最近一项随机对照试验的荟萃分析显示，LPD与OPD相比无明显优势[7,8]。考虑到并非所有中心都观察到死亡率增加，并且有经验的外科医生在大容量中心安全地进行LPD[9,11]，外科医生的经验、学习曲线和手术例数可能对LPD疗效有很大影响。

1 LPD概述

LPD是一项极富挑战性的手术,在大多数胰腺外科手术中一直占据至高位置。技术的最新进步使得微创手术在胰腺良性和恶性疾病患者中得到了广泛的应用。尽管微创方法可行且非常安全，但由于胰腺与周围的主要血管位置存在密切关系，消化道重建复杂性以及进行此类手术的技术难度，稍有不慎可能中转开腹。微创外科的发展引入了腹腔镜手术，该手术彻底改变了胰腺手术领域，因此，迄今为止，可以通过腹腔镜进行针对良性或恶性胰腺疾病的外科手术。传统开放式手术与腹腔镜手术之间的一般差异是手术暴露和重建的方法以及手术带来的创伤程度。随着外科技术的成熟和手术器械、止血材料的发展，LPD的数量每年都在增加。然而，尽管大约在20年前就不断开展了LPD，但LPD仍处于起步阶段，远期疗效尚有争议。因此，仍然需要探索某些创新和新颖的方法来实施和管理这种手术方式。

2 手术方式

LPD包括全腹腔镜胰十二指肠切除术（Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD），其中胰十二指肠切除和胃肠道重建均通过腹腔镜完成；手辅助腹腔镜胰十二指肠切除 术（Hand-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy,HALPD），其中增加一个小切口将手伸入腹腔以促进手术；腹腔镜辅助胰十二指肠切除术（Laparoscopic assisted pancreaticoduodenectomy, LAPD），在腹腔镜下进行胰十二指肠解剖，通过小切口完成消化道重建；机器人辅助胰十二指肠切除术（Robot-assisted pancreaticoduodenectomy, RAPD），在腹腔镜下进行解剖，使用机器人外科系统完成消化道重建[12,13]。TLPD是最常见的LPD类型，其局限性可归因于腹腔镜下消化道重建的复杂性。从理论上讲，机器人辅助手术具有许多优点，包括清晰的三维图像、手术视野的高放大率以及灵活的持物手臂和手腕，符合人体工程学的手术操作台能够减轻术者的疲劳，理论上能够更加保证患者安全。Zhao等人[14]发现RAPD在围手术期结果方面是一种安全可行的OPD替代方法。然而，由于缺乏高质量的随机对照试验，证据仍然有限。LPD和RAPD都有陡峭的学习曲线。洪德飞教授[15]的研究中报道了LPD的学习曲线一般为 50～60例。而RAPD的学习曲线较短。而且还需要大规模的临床试验来比较LPD和RAPD的远期疗效，目前的证据表明，与腹腔镜手术相比，机器人手术具有更长的手术时间和更高的投入成本[16]。

3 适应症

LPD手术适应证与OPD相同。使用腹部超声、CT、CTA和MRI等检查，充分了解肿瘤位置、大小和与周围血管关系，是否存在重要血管的变异，评估是否适合行LPD[17]。针对肿瘤的分类，主要包括胰头癌、胰腺神经内分泌肿瘤，胃肠道间质瘤、胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤、壶腹周围癌、包括远端胆管癌，十二指肠肿瘤、肿块型慢性胰腺炎、严重胰腺损伤。由于LPD术后结果与学习曲线有着明显相关性[9]，因此在LPD的国际专家共识中建议在手术前进行多学科协作讨论（multidisciplinary team，MDT），更详细的评估适应症[18,19]。胰腺钩突切除、胰肠吻合和血管重建是LPD的技术难点，胰腺外科医师可根据学习曲线的不同阶段，来决定病例的选择及手术指征是否扩大[8,20,21]：在学习曲线的初始阶段，应选择组织结构清晰、无血管压迫的壶腹周围肿瘤，无上腹部手术史，体重指数较低（BMI≤25.0kg/m2）。选择胰管直径≥3mm，胆管直径≥10mm的患者；在学习曲线提升期，建议选择壶腹周围无血管侵犯的肿瘤，以及无血管压迫的良性胰腺肿瘤；在具有挑战性的阶段，可以选择难度系数较大的病例，如伴有静脉切除和重建的LPD病例，由于外科医生被认为在这段时间内已经完全克服了学习曲线，因此LPD的适应症可以考虑逐渐扩大。而在选定的病人中，经验丰富的外科医生手中的LPD在保证肿瘤学安全的前提下，比开放手术具有优势[22]。对于梗阻性黄疸患者，不常规行术前减黄。但病人合并发热及胆管炎等感染表现，建议术前行胆道引流以控制感染，提高围术期安全性[23]。

4 禁忌症

除了恶性肿瘤的侵袭因素，LPD的禁忌症还包括病态肥胖（BMI≥40 kg/m2）[24-26]，特别是不寻常的解剖结构，以及以前有腹腔广泛粘连性疾病手术史[27]。此外，还包括MDT认为不能耐受气腹麻醉的患者（如患有严重慢性肝、肾、肺或心脏病的患者）也是LPD禁忌证[28,29]。外科医师经过充分的训练和手术经验的积累，LPD的禁忌症可能会调整。

5 LPD的消化道重建

消化道重建包括胰空肠吻合或胰胃吻合、胆空肠吻合、胃空肠吻合。胰腺残端的处理是消化道重建中最复杂的步骤。尽管胰空肠吻合术（pancreaticojejunostomy，PJ）比胰胃吻合术更为常见，但许多外科医生认为PJ和胰胃吻合术都是安全的重建方法，他们之间的选择取决于外科医生的偏好[30]。胰腺导管粘膜吻合术是PJ最常见的形式，但也有其他改良方法的报道，例如捆绑式胰肠吻合、套入式胰肠吻合及 Blumgart吻合术等[31]。对胰肠吻合导管粘膜吻合的某些改良方式与（Postoperative pancreatic fistula, POPF）的发生率和术后并发症有关，如Blumgart吻合术[32]，国内专家创建了“陈氏胰肠吻合法”、“三针法”及“洪氏一针法。弥补了胰肠吻合的不足，减少了术后胰瘘的发生率。同样地，某些胰胃吻合术的改良也被证明是安全可行的[33,34]。先前的荟萃分析发现，LPD和OPD在胃肠道重建相关的总发病率方面没有差异，例如POPF和临床相关的POPF、胆漏或肠漏的发生率[10]。de Rooij等人[7]报道了LPD后胃排空延迟（Delayed gastric emptying, DGE）的发生率显著降低。一些研究也报道了类似的发病率和LPD与OPD后的POPF发生率[35,36,37]。然而，Dokmak等人[38]观察到LPD组的C级POPF明显增多。

6 安全性和可行性

由于手术切除范围较大，周围涉及复杂和重要的血管，LPD被认为是一种技术要求很高的手术，其安全性和有效性并没有得到统一的认可[6,7]。一些研究表明LPD可能不太安全，或者与OPD相比没有优势。在Cuschieri等[39]所报道的壶腹周围癌LPD治疗经验中，没有观察到这种方法的更好优势。而Dokmak等人[38]对46例病例进行观察后发现，LPD与严重术后胰瘘发生率较高存在相关性（28%比20%，P=0.32）。然而近年来随着技术的发展和病例的不断积累，在大容量中心进行的绝大多数研究表明LPD是可行的、安全的和有效的。Nickel等人[8]报道，LPD和OPD之间的90天死亡率、住院时间（ length of stay, LOS）、POPF、DGE、术后出血、胆漏、再手术、再入院或肿瘤学结局无显著差异。Palanivelu等人[11]的研究表明，LPD的术后住院时间比OPD短（7天比13天；P=0.001）。一项系统回顾和荟萃分析显示，LPD与OPD相比，无病生存期更长[40]。Chen等人[41]发现LPD组的3年[比 值 比（OR）为1.50；95%CI为1.12-2.02；P=0.007]，4年（OR为1.73；95%CI为1.02-2.93；P=0.04）和5年总生存率（OR为2.11；95%CI为1.35-3.31；P=0.001）明显长于OPD组。Meng等[42]报道LPD是一种可行、安全、有效的方法，可能优于OPD。Klompmaker等人[43]在一项多国倾向匹配的比较研究中肯定了LPD的有效性和安全性。

7 术后并发症

LPD术后并发症发生率为25%～45%[44]，包括胰瘘、术后出血、胆瘘、胃排空障碍、腹腔感染等。在胰腺手术中最受关注的是胰瘘，其发生率为3%～45%[45]。LPD和OPD术后并发症发生率的确切差异仍然存在争议，大多数研究报道的发生率具有可比性。Jiang等人[46]报道了LPD与OPD在手术时间、术中出血量、术后并发症、死亡率和恶性肿瘤手术中获得的淋巴结数量方面也没有显著差异。LPD的手术时间较长，但出血量较低，中位数出血量为151mL，尽管证据的支持为中等至非常低。van Hilst等人[47]最近的一项研究表明，LPD的并发症发生率与OPD相当，功能恢复时间相似（中位数，10天vs 8天），严重的并发症发生率（50例患者中25例vs 49例患者中19例）。对于最主要的并发症，如POPF、DGE和术后出血，大多数研究表明，不同手术方式之间没有显著差异。Song等人[35]在一项匹配的病例对照队列研究中发现，在壶腹周围肿瘤患者中比较腹腔镜和开腹保留幽门的胰十二指肠切除术，腔镜组与开腹组相比，失血量与并发症发生率相似，术后平均住院时间则较短。两组的手术切缘和切除标本中的淋巴结数目无差异，总生存曲线无显著性差异。Liang等人[48]报道，LPD主要并发症发生率为33%，明显高于OPD（17%）。同时与OPD相比，LPD后再手术率似乎有增加的趋势，但数据并无显著差异。在多变量分析中，围手术期输血、软胰腺和壶腹腺癌被确定为主要并发症的独立危险因素[49]。

8 预后及长期生存率

关于LPD治疗胰腺癌的预后及疗效，Croome等人[50]回顾性分析了接受LPD（n=108）和OPD（n=204）治疗的胰腺癌患者的资料，就生存率而言，LPD组在前2年的随访中与OPD组相当。同时他们还发现对于胰腺癌的治疗，LPD与显著延长的3年、4年和5年生存期相关。一项荟萃分析[51]对28项研究包含3543名TLPD患者和36228名OPD患者进行分析后显示，与OPD相比较，接受TLPD的患者术中失血量较少，输血率较低，伤口感染率较低，重症监护病房（ICU）住院时间较短。此外，TLPD组的R0率和淋巴结收获率均高于OPD组。然而，接受TLPD治疗的患者手术时间明显长于接受OPD治疗的患者。Kuesters等人[28]发现，在他们的胰腺癌患者系列中，LPD和OPD的术后死亡率和发病率没有显著差异。LPD手术难度大、风险大，如果医院在传统胰十二指肠切除术方面有丰富的临床经验，有最新的腹腔镜设备，有严格的手术适应证，如果外科医生有细致的腹腔镜技术和多学科协作，LPD能够让患者获益。

9 问题与展望

综上所述，LPD的手术流程和术后管理治疗是一个复杂的过程，病例的适应症应该由多学科小组进行术前评估，目前大量文献认为将病灶切除作为主要的治疗手段，但对于LPD的适应证和影响预后的因素等问题一直在探究。从理论上讲，LPD能够让患者达到术后快速康复，尽早的进行后期的综合治疗，但对于胰腺恶性肿瘤来说，并没有较大的延长患者的生存时间。但随着微创外科、术后快速康复理念的发展，LPD会越来越多的用于临床，避免了传统开腹手术的大切口，切口裂开、感染等风险。同时，腹腔镜下视野具有放大效应，能提高肿瘤根治率。作为外科医师，应该制定严格的标准，以患者安全为中心，要敢于创新和提高手术效果，要敢于面对日新月异的挑战。相信随着外科手术器械的发展，医师水平的提高，LPD将会成为一种治疗胰头癌、胆总管末端以及十二指肠壶腹周围肿瘤的标准术式，能够让患者获得更大的益处。