关于Trans-PRK、FS-LASIK、Smile手术后视觉质量和角膜形态的研究进展
2021-01-08周其亮周跃华于嘉
周其亮,周跃华,于嘉
(1.成都中医药大学,四川 成都 610075;2.成都中医药大学眼科学院/附属眼科医院,四川 成都 610075)
0 引言
目前主要的角膜屈光手术有经上皮准分子激光角膜切削术(Trans-epithelial Photorefractive Keratectomy,Trans-PRK)为代表的表层手术,以飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond laser in situkeratomileusis,FS-LASIK)和小切口飞秒激光角膜基质透镜切除术(small incision lenticule Extraction,Smile)为代表的基质层手术。通过手术解决了视力、散光等问题,但是有些患者出现视觉质量下降的情况和早期并发症等情况,表现为眩光、光环、对比敏感度下降、夜间不良视力、干眼,这样以来使患者得不到最佳的视觉质量,术后视觉质量及角膜形态的变化成为了目前临床医生的研究热点。因此本研究就这三种手术术后视觉质量及角膜形态展对比观察的研究进展进行阐述。
1 视力
三种手术都能够很好的提高患者的视力,大量的文献证明,不同的手术术后随访中患者的裸眼视力大多都能达到术前的最佳矫正视力。杜玉芹等[11]在对比Trans-PRK和Smile中发现,Trans-PRK术后的最佳矫正视力较Smile组更好;Smile组术后视力恢复的较快,Trans-PRK组安全性较高,两者远期都能获得很好的视力。杨晓宁等[12]在研究全激光Trans-PRK(80例156只眼)中发现术后3-6月患者的视力趋于稳定,高度近视和超高度近视患者视力回退较多,术后远期视力不低于术前最佳矫正视力的有63例122只眼,低于术前最佳矫正视力1行或2行的有34只眼,其中高度近视中低于术前最佳矫正视力的有5只眼。但患者均有很高的满意度,该手术具有较高的安全性。该研究与其他研究有所不同,目前的研究较少有超过20%的患者术后6月的裸眼视力低于术前最佳矫正视力。Adib-Moghaddam等[13]在研究Trans-PRK(55人)术后视力情况中发现,有3.8%的患者术后的视力高于或者低于术前最佳矫正视力。当然在术后的随访中了解到,有一部分患者不健康的用眼有视力回退的情况。蒋晶晶等[14]研究显示,Trans-PRK术后3个月的UCVA达到1.0及以上的比例为67.39%,术后6月UCVA达到1.0及以上的比例为90.48%。张月强[15]在对Trans-PRK和SMILE两组(各50例子100只眼)不同手术中研究发现,两种手术均能得到理想安全的屈光度。许多文献研究表明FS-LASIK术后视力和Smile组没有明显差异,虽然略低于Trans-PRK,但也没有明显差异,有较高的安全性和有效性。几种手术方式均能获得很好的视力,手术过矫或欠矫的比较少,屈光回退和患者术后的不健康用眼习惯有一定关系,但是术前的病史询问,患者视力持续性下降等受诸多因素影响,临床医生虽然有严格把关,但都不能完全避免,导致极小一部分患者术后屈光回退。
2 客观视觉质量及角膜形态
像差、对比敏感度、调制传递函数的截止频率、散射指数等客观视觉质量数据能够很好的反应患者术后的视觉质量。术后客观视觉质量各项数据不仅仅是反应视觉质量,也反应了术后角膜修复情况,角膜形态改变。Chan JW等[16]研究显示,准分子激光术后对比敏感度早期都会下降,术后6个月恢复至术前水平。魏然等[25]对高度近视患者行Smile和FSLASIK手术视觉质量对比中发现,术前 SMILE 组 12.0+ cpd的LogCS值高于 FS-LASIK 组,且差异有统计学意义,Smile组 3.0+ cpd的LogCS值术后 6 个月与术前差值高于FSLASIK,Smile组3.0+cdp的LogCS值术后6月高于术前,FSLASIK组3.0+cdp的LogCS值术后6月低于术前,差异具有统计学意义,其余空间频率的差值差异均无统计学意义,所有研究对象的术后对比敏感度值均呈现出随时间延长而上升的趋势。Montes-Mico等[17]研究显示,术后飞秒制瓣的LASIK视觉质量明显高于常规机械刀制瓣的LASIK,FS-LASIK术后的高空间频率对比敏感度提高更明显。Ganesh S等[18]研究发现,SMILE和FS-LASIK组术后半个月对比敏感度相似,术后3月SMILE 组所有空间频率对比敏感度都更高,两组差异具有统计学意义。马玫[19]在对Smile和FS-LASIK视觉质量研究中显示,术后1周调制传递函数的截止频率比较,Smile组提升较明显,术后1周、1月视觉质量低于术前,但随着时间的推移,有升高的趋势。蒋金娥[20]研究发现,Trans-PRK术后1周调制传递函数的截止频率明显降低,术后6个月与术前相差极小,甚至等于术前,术后1周斯特列尔比值显著下降,但是术后6月还是低于术前,术后1周眼内散射指数显著增大,术后2个月与术前无明显差异,术后的视觉质量虽然早期下降,但远期视觉质量能够得到明显的提升。康盈[21]在研究角膜地形图引导的FS-LASIK术后视觉质量中显示,术后3 个月患者调制传递函数的截止频率较术前有提升,OSI值降低。张旭等[22]研究显示,分析SMILE术后对比敏感度和裸眼视力相关性,视力与中、高频对比敏感度有联系,SMILE术后调制传递函数与对比敏感度相关性分析:在18c/d频区调制传递函数与对比敏感度有一定相关性。张丽等[23]研究发现,波前像差优化的LASIK比角膜地形图引导的LASIK手术引入的彗差较高,术后角膜地形图引导的LASIK组对比敏感度更高。通过研究发现,角膜屈光手术矫正近视及散光患者在术后早期客观视觉质量有所下降,但是随着时间的增加,角膜的修复,角膜形态更加的规则,患者的视觉质量趋于好的方面发展,远期视觉质量稳定。
在叶敏捷[24]利用Pentacam计算生成角膜直径6 mm 的像差的均方根值,在行基质层手术的FS-LASIK手术前后角膜前表面的高阶像差、球差、水平慧差、垂直慧差中的对比研究中发现,FS-LASIK组和SMILE组手术后引入的角膜前表面高阶像差、球差、水平慧差均增加,垂直慧差减小,FSLASIK组角膜前表面高阶像差、球差、水平慧差增加值均大于SMILE组,其中高阶像差和球差增加值差异具有统计学意义,两组之间的水平慧差的增加值和垂直慧差的减小值的差异均不明显,不具有统计学意义。Lin F等[25]在研究两组不同手术的视觉质量中发现,术后分析得出 FS-LASIK 增加的高阶像差和球差更多。魏然等[26]用sirius三维眼前节系统分析高度近视患者手术前后瞳孔6mm的角膜像差,两种手术均增加了角膜像差,其中FS-LASIK组总高阶像差、球差、慧差的增加值大于SMLIE组。
A Biscevic等[27]研究Trans-PRK与FS-LASIK相比引入的三叶草像差和高阶像差更高,与Wen D[28]研究FS-LASIK和Trans-PRK术后引入的角膜高阶像差无明显差异的结果不同,具有争议。张日平等[29],FS-LASIK 和Trans-PRK两种手术方式均增加了角膜像差,术后1个月TransPRK组角膜彗差较FS-LASIK组小,术后3月和6月两种手术引入角膜彗差、球差和总高阶像差无明显差别。黄蓓等[30]对比观察FS-LASIK和Trans-PRK时发现,术后3月Trans-PRK组的高阶像差和球差都大于FS-LASIK组,两组的慧差比较无差异。赵姣[31]等在研究Trans-PRK与Smile的角膜前表面高阶像差发现,术前两组患者的慧差、球差、总高阶像差均方根平均值接近相等,术后几个月观察的球差、水平慧差、垂直慧差、总高阶像差均较术前增加,Trans-PRK组术后1月和3月的球差和总高阶像差增加的差值明显大于SMile组,水平慧差和垂直慧差增加值两组没有差异。
王力翔[32]研究SMILE、FS-LASIKE、T-PRK不同手术方式术后高阶像差显示,三组不同的手术组患者术后总高阶像差较术前均显著增加,术后7天SMILE手术组患者角膜总高阶像差显著低于Fs-LASIK及T-PRK组。术后30天及90天SMILE组患者总HOA仍为三组最低,但无显著性差异,术后各个时间点FS-LASIK组的总高阶像差一直是最高。总结为术后引入增加的总高阶像差FS-LASIK最大,T-PRK居中,SMILE最小。
黄清等[33]研究显示,FS-LASIK飞秒制作角膜瓣切段了浅层角膜神经, 消融过程中也对神经有损伤, 角膜知觉减退,泪液分泌功能下降, 瞬目频率随之减少,泪液蒸发增多,泪膜稳定性下降,干眼发生的概率较高。而Smile切除的浅层神经纤维较少,术后舒适感提高,干眼发生概率较低。在大量的文献中报道Trans-PRK术后干眼发生率也较高。单武强等[34]研究Trans-PRK显示,术后包括干眼等不适的比例占到了21%,患者术后满意度达85% ,不满意中视疲劳3例、夜间眩光5例。
3 小结及展望
三种手术均能获得良好的视力,手术安全性高,术后对比敏感度虽然早期都有下降,但在术后6月都有增长趋势,且趋于术前水平。Trans-PRK手术较传统的PRK手术术后疼痛更轻且持续时间更短,远期视力更好,但是相对于基质层手术而言最主要并发症主要有术后疼痛反应和HAZE。Trans-PRK在针对高度近视患者术中使用丝裂霉素,能够很好的预防术后HAZE的发生。FS-LASIK由于是飞秒制瓣,与机械刀制作角膜瓣相比制作的角膜瓣更加的规整,误差更小,术后视觉质量更好,但是与Smile和Smart全激光相比,术后引入的像差更多,所以术前与患者的沟通中要明确这一点。SMILE手术术后引入的高阶像差低于其他手术,由于SMILE目前不能够进行个性化定制进行切削,其他角膜屈光手术仍是我们很好的选择[35]。随着技术的进步,阿玛仕1050准分子激光系统辅助的Trans-PRK手术的出现,精确而全面地分析人眼的全眼波前像差和角膜波前像差数据,我们又称这种手术为SMART全激光,通过研究,这种手术能获得很好的视觉质量,视力也是目前恢复的最好的一种手术,且术后疼痛较传统的PRK较轻[36-37]。但是针对患者个人意愿还有医生的严格把控,患者自主选择适合自己的手术,有部分患者对高阶像差的增加比较敏感,有明显的炫光等视觉质量下降,所以在患者角膜情况允许的条件差可以使用阿玛仕1050HZ全激光消像差,最终也能改善患者的视觉质量[38]。最后对未来的展望就是SMILE的个性化切削和更小的减少各种角膜屈光手术角膜厚度切削的误差,争取获得更好的视觉质量下做到个性化切削。