杜晓山“杜氏金针手法”治疗失眠症临床经验撷要

靳长旭,丁敏,冯骅,杜梁栋,林天云,冯维琪

(无锡市中医医院,无锡 214100)

杜晓山老师长期从事针灸临床工作,有较深厚的中医学理论功底和丰富的临床经验,因其医德高洁、医技精湛,名声鹊起,被锡城地区百姓亲切誉为“杜氏金针”[1-2]。2013年,“杜氏金针手法”纳入无锡市非物质文化遗产项目,杜晓山先生的宝贵经验亟待有效地挖掘、保护、规范、传承。笔者有幸在杜老身边侍诊学习近两年,受益终生。现将杜晓山“杜氏金针手法”治疗失眠症临床经验分享予广大同仁,以期对大家的临床能有所帮助。

1 杜老强调把握睡眠图景模式

三焦是阴阳气机升降出入的通道。人体分为上、中、下三焦,《难经·六十六难》:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。”三焦是原气输布全身的通道,亦是全身气机升、降、出、入的通道,阴阳气化交感的场所[3]。脾胃居中州,胃主受纳以通降为顺,脾主运化以升清为用,脾升胃降斡旋升降之机。《医碥》:“脾脏居中,为上下升降之枢纽。”脾主升、胃主降,两者共同调畅气机[4-5]。少阳经内联胆与三焦,居于半表半里之间,张景岳曾言:“少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。”“少阳为枢”具有调节气机、沟通表里、燮理阴阳特点,为人体气机内外枢机[6]。

跷脉是阴阳气机周期转化总闸门。《灵枢·脉度》记载:“(阴)跷脉者,少阴之别,起于然骨之后,……属目内眦,合于太阳,阳跷而上行。”阳跷、阴跷两脉分别为足太阳膀胱经与足少阴肾经的支脉,起于足跟,上达头面部,同会于目,并联系于脑,与头面部联系密切。由于阴阳跷脉皆交会于目内眦,阴阳之气在此交会出入,故认为跷脉有濡养眼目和司眼睑开合的作用[7],调节人体的“睡眠-觉醒”周期。所以说跷脉就是人体气机总闸门,调节控制着阴阳之气在三焦内升降出入,离散聚合,交感气化;又好比“阴阳如轮”之“轴”,支持辅正着生命之机的运转。清晨,阳气通过阴跷脉出于阴,在目内眦进入阳跷脉,阳跷脉盛,目张,人醒,“阴阳如轮”穿梭运枢,“昼精”;夜晚,阳气通过阳跷脉入于阴,在目内眦进入阴跷脉,阴跷脉盛,目闭,人寐,“阴阳交感”氤氲造化,“夜瞑”。

以上就是《黄帝内经》所描绘的睡眠图景模式,人在天地之间,逐日作息,以跷脉为闸门、以少阳及脾胃为枢纽控制着“阴阳如轮”在人体三焦内穿梭运枢,表现出不同的“昼精”“夜瞑”的生命状态。杜老说不同的人对睡眠问题有不同的解读理解,是个见仁见智的问题。重要的是看这个图景模式是不是贴切实际,能不能指导临床实践,并取得确切的治疗效果。按照这个睡眠图景模式,遇到睡眠问题时便可按图索骥,一目了然地抓住问题的关键所在,治疗时自然得心应手。

2 杜老论述睡眠-觉醒周期

白天人在清醒状态下“卫气昼日行于阳”,阳在上,在上者宜降。夜晚在睡眠状态下“卫气夜半则行于阴”,阴在下,在下者宜升,故阴阳高下相召,升降相因,相互交感,而变作矣,方能天地氤氲,呈现一片混沌状态,反之则背道而驰阴阳离绝[8]。故《灵枢·营卫生会》:“荣卫之行,不失其常,故昼精而夜瞑。”所以杜老经常强调看待睡眠问题一定要把它作为机体一种特殊的运动形式或者生命状态,是特殊的阴阳之气升、降、出、入变化的表现。阴阳散则为“两仪”,阴阳如轮,相因相召相互吸引,如日月之行不失其常,在人体表现为“昼精”。阴阳聚则为“太极”,如天地未开之混沌状态,在人体则为“夜瞑”(睡眠状态)。在睡眠状态下机体的气机运动照常进行,一刻也没有停止,呈现的是“氤氲混沌”的和谐状态,“其中有精,其中有信”,在人体内部也正在孕育着新的开始。如此,“昼精”“夜瞑”之间始终伴随着阴阳之气升降相因,动静相召,相互感应的变化,保持着机体与外界环境的统一性与协调性。

杜老说睡眠是个绝对“动”的生命过程,不能以“静”的思维来认识,无论是阴阳两方面还是它们之间相互关系,都要以“动”的眼光来看待。这里探讨睡眠中阴阳气机的升、降、出、入是不是指代心火下潜,肾水上潮而达到的“心肾相交”“水火既济”呢?抑或是脾主升清胃主降浊?还是肝升于左肺降于右呢?杜老说这些指的是具体的脏腑功能特性,它们的功能失常可能会影响人体整个气机运动,但不会主导一身之气机,是局部和整体的关系,还是要从大处着眼考虑。明白了这个问题在临床实践中就可以避免“一叶障目不见泰山”的局限。

3 杜老阐述睡眠的本质

杜老常说睡眠问题是个大课题,一定要有大的整体观念,一言以蔽之阴阳问题而已。《素问·阴阳应象大论》:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。治病必求于本。”阴阳是对自然界相互关联的某些事物或现象对立双方属性的概括[9]。杜老认为离开阴阳谈中医治病根本就是无根之木空中楼阁,谈中医睡眠问题更是离不开阴阳范畴。“人与天地相应,与日月相参”,太阳东升西降,人类日出而作,日落而息。“睡眠-觉醒”周期是与天地日月运行的昼夜交替规律与节律相适应的体现。在于人体则如《灵枢·营卫生会》:“夜半为阴隆,夜半后而为阴衰,平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳隆,日西而阳衰,日入阳尽而阴受气矣……如是无已,与天地同纪。”《灵枢·口问》:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴。阴者主夜,夜者卧……阳气尽,阴气盛,则目瞑,阴气尽而阳气盛,则寤矣。”杜老认为人生天地之间,日出而作,日落而息,像向日葵一样逐日而生,日月星辰的升降浮沉像潮汐一样影响着人体阴阳之气的消长聚散。阴阳消长交感顺乎节律是睡眠的核心,卫阳与营阴升、降、出、入的气机变化表现为睡眠-觉醒状态的更替变化。故《灵枢·营卫生会》:“荣卫之行,不失其常,故昼精而夜瞑。”杜老特别指出这里的阴阳概念有名无实,随道而变,不指代具体某脏某腑之阴阳。想要在临床实践中用阴阳概念解释问题,就必须把阴阳概念物化到具体的“气”上。

4 杜老临床治疗失眠症总则

失眠症的病机是阳不入阴[10],阴阳失调,治疗总原则就是引阳入阴,使阴阳交泰。《灵枢·邪客》篇已将治疗方法做了全面总结:“补其不足,泻其有余,调其虚实,通其道,而去其邪。”脏腑、气血、津液、阴阳的虚实盛衰治疗予“补不足,泻有余,调虚实”以达到机体阴阳双方量能势力对等均衡匹配,阴平阳秘,“阴阳如轮”才能沿着正常的道路运行。

三焦通道不畅,气机升降出入逆乱,阳不入阴,治疗予“通其道、而去其邪”。一方面通过祛除阻滞在三焦的有形或无形之邪,从而达到“决渎壅塞,经络大通,阴阳和得者也”。另一方面三焦通畅,气机升降出入正常,自然会冲走冲散有形或无形之邪。“通其道、而去其邪”亦所谓“流水不腐户枢不蠹”。三焦通畅,气机流畅,阴阳升降出入正常,阳入于阴,阴涵纳阳,自然夜寐甜美身心愉悦。

杜老认为阴阳虚实盛衰的治疗不能一味地补一味地泻,不能拘泥俗窠困守藩篱,应该在轻疏灵动的状态下完成,要“动”不要“静”,只有顺从事物的自然状态,事情才容易完成,才能事半功倍。对于三焦通道不畅,气机受阻的治疗,以通为主,更是“动”思维的体现。

5 “杜氏金针手法”治疗失眠症的具体考量

中医治病讲究的是理、法、方、药。中医之理法即针灸之理法。针灸治病除理、法外,更讲究的是方、穴、术。针灸治病的特别之处在于穴位的选择和针刺补泻手法的考量。

5.1 穴——选穴有倾向

杜老强调选穴不能僵化,不是说某个穴位有安神的作用就可治疗失眠,不是说心经或头部的穴位就一定可以安心神镇元神,就可以治疗失眠,不是说取心经、肾经的穴位就可以交通心肾治疗失眠。中医治病的精髓是辨证论治。临床上一定是四诊合参,辨明病机证型,知病之所以然,然后确定治疗是“补其不足,泻其有余,调其虚实”,还是“通其道,而去其邪”[11-12]。杜老临证如果治则是“补其不足,泻其有余,调其虚实”,选穴一般以太阴经、少阴经、少阳经穴及俞募穴为主。如果治则是“通其道,而去其邪”,一般选取阴阳表里经穴配穴选穴;根据“标本”“根结”理论,上中下三部、天地人三才配穴选穴。

杜老常说治病就像拎兵器军队打仗一样,穴位和药物就好比士兵,单兵素质固然重要,但战争不是打群架不是群殴,不是人越多越好。要想在战场上取得胜利,考验的是将军的指挥艺术,知己知彼运筹帷幄才能百战不殆,排兵布阵协同作战才能决胜千里。而治病考验的医生的指挥艺术,既要运筹帷幄、洞彻病机,又要熟悉穴位药物的禀性,更要临证时不拘一格灵活运用,信手拈来便能战无不胜。所有这些需要的是术者精通事理通达万物。穴位、药物就是医生手里的治病武器,药物有寒热温凉、升降浮沉之偏性,穴位穴性和治疗作用也各有不同。如何最大程度地发挥穴位的治疗作用,一靠配伍协调,二靠手法调教。针灸治病不是穴位越多越好,取穴要精当,手法要精巧。

5.2 术——操作有方向

在失眠症的针灸治疗中,针刺术对阴阳虚实盛衰的纠偏表现在手法操作的方向上即上、下、内、外。虽然每个穴位都有自身的特性和治疗作用,却是需要术者施以特定的针刺手法才能激发出来,术者的针刺手法对穴位有调教、引导、控制的作用。那么针刺手法是什么,是提插捻转吗,就是补泻吗?是也不是。提插捻转是针刺手法的基本形式。补泻只是确立的针灸治疗原则而不是指具体的针刺手法,是众多针刺手法的基本概括,是针刺操作方法和操作过程的描述[13-14]。

补法是顺其自然,因势利导,顺势而为,泻法就是逆势而为,反其道而行之。《灵枢·根结》:“用针之要,在于知调阴与阳,调阴与阳,精神乃光,合形与气,使神内藏。”所以不要小看小小的一根针,“本形金也,有蠲邪扶正之道;短长水也,有决凝开滞之机”,针能通神。针灸治疗的目的和最后要达到的效果就是“谷气至”[15],针下的感觉不是“邪气来也紧而疾”,也不是“如闲处幽堂之深邃”,而是“谷气来也徐而和”如“鱼吞钩饵之沉浮”,给人以雍容和缓、有胶性有韧性、缠绵的感觉。而人体达到了“调”的状态——调阴阳平衡,调气机条畅,调形神统一。具体地就针灸治疗失眠症来说,针灸手法操作根据病机不同分3种不同的情况进行,目的是使阴阳平衡,气机条畅,形神统一。

第一种情况,对于气血津液脏腑功能的虚实盛衰导致的阴阳失衡,治予“补不足,泻有余,调虚实”。根据辨证选取相应的穴位。“阳下之曰补,阴上之曰泻”。针刺操作时补则使阳下之,导气入;泻则使阴上之,导气出。乃“针下予夺之机”。通过针刺补泻手法的操作,“谷气至”了,气血津液脏腑功能的虚实盛衰就得以纠正了。机体阴阳双方量能势力对等均衡匹配,阴平阳秘,“阴阳如轮”就沿着正常的道路运行。

第二种情况,对于三焦通道不畅,气机升降出入逆乱,阳不入阴的失眠症,治疗予“通其道、而去其邪”,以恢复气机通畅为主,《本草经疏》亦说“升降者,治之之大机也”。取穴分阴经穴和阳经穴,根据“标本”“根结”理论,上中下三部、天地人三才配穴选穴并根据阴经穴、阳经穴的不同采用不同的针刺手法。《灵枢·五乱》岐伯:“徐入徐出,谓之导气。补泻无形,谓之同精。是非有余不足也,乱气之相逆也。”明确提出对于非有余不足盛衰虚实的气机升降出入逆乱的治疗手法是“徐入徐出,谓之导气”。那么导气手法是如何操作呢?对于导气手法杜老曾有个很形象的比喻,叫做“打气筒”操作手法。针刺阳经穴位时从天部取卫阳之气,得气后在患者呼气的时候缓插针慢推纳至地部,然后吸气时缓慢退针提引至天部,然后重复上述操作,直至针下“谷气至”。针刺阴经穴位时从地部取营阴之气,得气后在患者吸气的时候缓慢提引至天部,然后呼气时插针缓慢推纳至地部,然后重复上述操作,直至针下“谷气至”。从取类比象的意义上说导气手法就是气机升降出入的过程,就是阴阳交感的过程,体现的是术者某种意识和趋势,“谷气至”就是“天地氤氲”的和谐混沌状态。

第三种情况比较特殊,跷脉经气不利,气机闸门开关失灵所致的“颈源性失眠”。颈部筋肉劳损,寒湿、痰瘀、硬结条索阻碍跷脉经气,跷脉经气不利,气机闸门开合失司,导致失眠。传统观点认为针灸是调气的,不能调筋。杜老说不是这样的,只有运用得当,针灸一样可以治疗肢体经筋疾患。《灵枢·九针十二原》已经明确提出“夫善用针者,取其疾也,犹拔刺也,犹雪污也,犹解结也,犹决闭也。疾虽久,犹可毕也。言不可治者,未得其术也!”并且说“刺虽久犹可拔也,污虽久犹可雪也,结虽久犹可解也,闭虽久犹可决也。或言久疾之不可取者,非其说也”。针灸疗法对于经筋病证有着人所共知的肯定疗效,常作为治疗经筋病的首选[16]。针灸是可以松解经筋的,是可以治疗肢体关节经筋病的,久疾犹可取,只是有的人“未得其术”罢了。杜老认为筋肉宜软不宜硬,治疗此类经筋病就是要使硬变软,消除对经脉的挤压。那么在针灸范畴内有什么方法可以松解经筋呢?针刺加火罐、刺络放血、艾灸、火针此方法运用得当皆可温经散寒、软坚散结、舒筋活络,使冰消雪释,跷脉通畅,经气通利,气机闸门启闭灵敏,“睡眠-觉醒”周期转化正常。

6 小结

杜晓山“杜氏金针手法”治疗失眠症,首先是基于对失眠症病因病机的准确把握,从《黄帝内经》所描绘的睡眠图景模式出发,以“动”而非“静”的独特眼光看待睡眠问题。在中医学整体观念及辨证论治的思维模式下,结合针灸学中灵活的方、穴、术特点,强调取穴精当,手法精巧。杜老根据失眠症病机不同分三种情况,气血津液脏腑功能的虚实盛衰;三焦通道不畅,气机升降出入逆乱;跷脉经气不利,气机闸门开关失灵,施予恰当的补泻手法,使阴阳平衡,气机条畅,形神统一,失眠症得愈。

杜老经常跟我们强调临证最重要的是认识疾病,中医讲究的辨证论治也是为了弄清病机,只要洞彻病机,才能突破中医的黑箱理论束缚,将病情了然于胸,治疗才能有的放矢直中靶心。杜老临床看似轻描淡写寥寥数穴,却总能屡起沉疴救人于水火,此绝非精通事理才高识妙者不能为也。非但治疗失眠症如此,治其他疑难杂症亦如此。