臀部鳞状细胞癌伴全身多处金黄色葡萄球菌感染1例

李奇飞，毛旭东，曾明

（1昆明医科大学，云南 昆明；2昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明）

0 引言

皮肤鳞状细胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma，CSCC）是好发于皮肤或黏膜的恶性肿瘤类型，主要的临床表现为浸润性斑块或结节，表面呈现出菜花样增生，或是中央破溃形成溃疡，容易发生误诊。一旦确诊为CSCC应及时进行抗感染治疗，制定有效的诊疗方案，降低感染发生率。本研究回顾性分析了1例CSCC伴发全身多处金黄色葡萄球菌感染患者的资料，对其诊疗过程进行了深入分析，以为临床提供参考依据。

1 临床资料

患者女，49岁，身高160cm，体质量50kg，既往身体健康。2020年4月10日因“双臀部、右手食指反复溃烂流脓1月余”收治于昆明医科大学第二附属医院烧伤科，患者于入院1个月前出现右臀部脓肿，自觉局部疼痛，伤口无明显出血，在当地医院住院治疗，经抗感染、换药治疗10d后，病情平稳（臀部创面未愈合）出院，2周前右臀部创面逐渐加深，范围扩大到左臀，10d前右手食指也出现感染、破溃，并发高热，但患者仅在家中自行处理未就医。双臀部周围组织逐渐变黑坏死，持续渗出流脓，2d前面部开始肿胀，双眼睑肿胀伴脓性分泌物流出。患者发病以来神清，精神差，食欲差，大小便正常。入院时体格检查显示：体温38.5℃，脉搏92次/min，呼吸21次/min，血压127/85mmHg。双臀部皮肤大面积坏死，伴明显脓性分泌物；右手食指皮肤部分坏死，肿胀、疼痛难以忍受。由于细菌分泌物粘连及眼部部分皮肤坏死，双眼无法睁开；双侧鼻腔黏膜坏死，全面部红肿，触诊皮肤紧张，皮温升高。实验室检查示：白细胞计数12.16×109/L,中性粒细胞绝对值10.78×109/L，中性粒细胞%0.887，白蛋白30.8g/L,K+2.66mmol/L,降钙素原0.348ng/ml,白介素6 101.80pg/ml,超敏C反应蛋白165.42mg/L,余检查检验结果未见明显异常。入院诊断“（1）不明原因皮肤软组织坏死并感染，（2）低钾血症”。

2 治疗方法

患者入院后，由于病因不明确，故于患者臀部、右手食指、双眼及鼻腔多部位取创面分泌物进行培养，同时行血培养，予以舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦钠）静脉滴注，创面外用碘伏消毒，暴露治疗2d后，患者症状未见明显改善。在创面分泌物培养结果未回示前，判断该患者为金黄色葡萄球菌感染概率较大，故在治疗中加用万古霉素治疗，患者当日体温下降至37.5℃，此后体温波动在36-37℃，之后的创面分泌物培养结果提示患者确实为金黄色葡萄球菌感染，但血培养结果为阴性。经过8d的万古霉素治疗后，患者症状明显好转，在该患者面部肿胀明显缓解，局部炎性反应减轻，内环境稳定后，于2020年4月20日行“臀部创面扩创，局部皮瓣转移修复+右手食指末段截断术”，并根据眼科会诊建议，术中清除双眼粘连的分泌物，用妥布霉素+左氧氟沙星滴眼液反复进行双眼冲洗。臀部坏死组织行活体组织病理细胞学检查，回示：鳞状细胞癌（中-低分化）。一次手术后患者上厕所时不慎将创面挣开2cm×4cm，遂于2020年5月7日行“右大腿取皮，右臀部创面扩创，游离皮片移植术”。术后继续给予抗感染等对症支持治疗期间反复复查血常规，肝肾功能，感染三项及凝血功能等，感染指标逐渐下降，余检查结果均正常。

3 结果

患者皮瓣修复术后14d拆除臀部及右手食指缝线，二次手术后常规换药包扎，入院42d后痊愈出院。随访半年，患者术区恢复良好。

4 讨论

CSCC是起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤，可发生于皮肤或黏膜，主要从有鳞状上皮覆盖的皮肤开始。好发于头、面部、手背等光暴露部位，多由各种癌前期皮肤病或其他慢性皮肤病演变而来，如瘢痕、慢性溃疡、盘状红斑狼疮等，很少发生于正常皮肤。临床表现多为浸润性斑块、结节或疣状损害，表面菜花状增生，或中央破溃形成溃疡[1]。本例患者皮损表现为伴有疼痛的局部红斑，化脓，且伴有眼、鼻、手指等多处化脓，极易与皮肤感染性疾病，如丹毒、蜂窝织炎等混淆导致误诊。此类患者较为少见，O’Sullivan等[2]在2000年报道了1例表现为手指反复流脓的患者，皮损经1月余反复切开排脓仍不愈，截指后病理示侵袭性高分化鳞状细胞癌。李可嘉等[1]也在2015年报道过1例右前臂伸侧皮疹伴红肿、疼痛患者，后破溃流脓，组织病理学检查示高分化鳞状细胞癌。与上述2例患者相似，本例患者初诊创面分泌物细菌培养，见金黄色葡萄球菌生长，予以抗感染治疗效果不佳，且随即出现眼部、鼻部及手指化脓感染，均符合感染性病变。最终经手术切除坏死组织行病理学检查，才明确诊断，提示在临床上无明显诱因出现局部破溃及感染病灶，且经抗感染治疗不理想时应考虑恶性肿瘤的可能。

炎症与皮肤鳞状细胞癌关系至今尚不明确。Roy Catherine 等[3]曾报道1例64岁男性，因臀部化脓性汗腺炎2年后转变为鳞状细胞癌，该作者指出，慢性炎症或表皮过度增生均可能导致表皮细胞鳞状细胞癌的发生。孙莹等[4]曾对74例皮肤鳞状细胞癌患者进行组织病理学回顾性分析：指出炎性细胞的出现说明组织对癌细胞反应强烈，并产生抵抗和防御。Kinoshita 和Goto[5]也在一篇综述中指出：炎症微环境是大多数肿瘤的重要组成部分，炎症反应在肿瘤的发展和转移中发挥着重要作用。炎症虽然为机体抵御感染或损伤的适应性宿主防御机制，但炎症反应处理不当常常导致各种慢性疾病，包括癌症[6-8]。

本例患者表现为正常皮肤迅速发展的炎性反应，其皮肤鳞状细胞癌表现不典型，极易导致误诊。其炎性反应表现在臀部、手部及面部[9,10]，多考虑不注意个人卫生所致。此病例提示在临床工作中，对于快速发展的类似感染病灶，应考虑癌变可能，尽早行病理学检查，必要时尽早手术治疗[11,12]。