中西医治疗骨关节炎研究进展

钱祎灵，郝冬林

（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州）

0 引言

骨关节炎（osteoarthritis,OA）是指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病[1]。我国60岁以上的老年人有60%患有OA[2]。OA可累及手、膝、髋、脊柱等，临床表现以关节疼痛、僵硬、活动不利为主，严重影响了患者的生活质量，因此骨关节炎正逐渐引起医者与患者的重视。

骨关节炎目前治疗目的以缓解疼痛、阻止和延缓疾病进展、保护关节功能、改善生活质量为主。规范的治疗尤其重要。现将骨关节炎中西医治疗研究进展分别综述如下，为提高临床疗效提供参考。

1 中医治疗OA研究进展

1.1 辨证论治

王承德等[3]认为OA可分为五证，肾虚髓亏证用六味地黄丸加味，肝血不足、肾阳亏虚证用壮骨蠲痹汤，寒凝瘀阻证用阳和汤加味，气血两虚证用八珍汤加味，肾虚血瘀证用青蛾丸合活络效灵丹。中华中医药学会将膝骨关节炎分为五型，寒湿痹阻型用蠲痹汤加减，湿热痹阻型用四妙汤加减，气滞血瘀型用桃红四物汤加减，肝肾亏虚型用独活寄生汤加减，气血虚弱型用八珍汤加减[4]。胡荫奇教授将膝骨关节炎分为肝肾亏虚，湿热痹阻型及脾肾两虚，痰瘀互阻型，分别予以四妙丸和八珍汤加减[5]。

1.2 中药复方及中成药

多项研究显示独活寄生汤对炎性细胞因子具有调控作用，可促进软骨细胞增殖，抑制软骨细胞凋亡。治疗膝骨关节炎有很好的疗效[6]。谭旭仪等[7]实验得出，经止痛健骨方干预之后，兔膝关节滑膜细胞、巨噬细胞增生减轻,炎症细胞浸润减少。杨黎黎等[8]研究发现通络止痛方可以通过抑制TLRs/My D88信号通路相关原件的表达,抑制膝骨关节炎的发生和发展。

1.3 中药单药

孙海峰等[9]研究发现淫羊藿中的成分淫羊藿苷可改善TDP-43介导的OA软骨细胞病变，从而达到治疗OA的目的。牛膝多糖可通过激活NAMPT、Sirt1来抑制P38信号通路下游的关键基因P53，保护软骨细胞[10]。骨碎补补肾强骨、续伤止痛。李东霞等[11]发现其能通过调节细胞因子、信号通路的表达调节软骨细胞及成骨细胞的功能，对OA起到防治作用。

1.4 中医外治法

中医外治法有穴位贴敷、推拿、中药离子导入、中药外敷、针灸拔罐等，临床应用广泛，效果显著。王春红[12]将80例膝骨关节炎患者随机分为两组，治疗组使用穴位贴敷联合穴位按摩治疗，对照组仅用穴位贴敷治疗，结果显示治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

1.5 吴门医派对骨痹的认识

OA属于中医“骨痹”范畴，以膝骨关节炎为主的也可归属于“鹤膝风”。吴门医派代表人物叶天士治疗骨痹颇有经验，总结如下：

1.5.1 久病入络学说

叶天士认为痹证病位在经络，如“风湿客邪，留于经络”“风湿发热，萃于经络”皆指出了风湿之邪致痹，所侵犯的病位是经络[13]。对后世影响最深的是他在《临诊指南医案》中提出了“久病入络”“久痛入络”等千古名论。叶氏将络病分为两种：一为络实证，即气滞血瘀，所谓痛则不通也，治宜缓攻；二为络虚证，叶氏提出“络虚则痛”“通补最宜”，用药当取“柔剂通药”。邪侵是络病致痹的必要条件，叶氏认为“邪留经络,须以搜剔动药”，他尤擅用虫类药，如全蝎、蜈蚣、地龙等，以搜风剔络、蠲痹除湿，对于痹证迁延日久，甚则关节变形者疗效颇佳。

1.5.2 卫气营血辨证理论

叶天士在《临证指南医案·痹证》中提出从卫气营血理论治疗痹证，认为痹初起在卫分当益气运脾，急散外邪，常用药有黄芪、白术、羌活等。痹在气分当分消走泄、清热利湿，常用杏仁、薏苡仁、滑石等。痹在营分当清营凉血，宣通营络，常用桂枝、桑枝、生地等。痹在血分当养血通络、活血通痹，常用当归、川芎、桃仁等。

1.5.3 以通为用

叶天士提出“络以通为用”原则，常用“辛温通络、虫蚁通络、活血通络”三法。辛温药能发散解表，行气行血，通络止痛，药如桂枝、小茴香、姜黄。痹证患者素体气血亏虚，气虚无力推动血行，日久则瘀血内生，不通则痛，故应活血通络，常用药如当归、鸡血藤、玄胡等。叶天士亦推崇张仲景虫蚁搜剔蠲痹法，认为“久痹入络，病位深痼，非草木之品可达”，可施以蜣螂虫、全蝎、蜈蚣、地龙、蚕砂、穿山甲、蜂房等虫蚁之属[14]。但对于虫蚁之品，叶天士喜用之也慎用之。对于一些久痹体虚的患者，不主张急攻、峻攻，宜用缓攻通络之法，特别是对于有形积聚已成者，“更非峻攻可拔”[15]。痹证常由感受风、寒、湿、热等邪气导致，病因及病理因素复杂多变，病人体质亦有虚实之分，故在病程不同阶段运用虫类药时皆不能一味叠加，应根据病情进行加减，辨证论治。同时佐以养阴生津之品，如当归、玉竹等，以防燥热太过。

1.5.4 其他

有学者基于数据挖掘探讨《临证指南医案》痹证病案用药规律，得出结论：四气五味方面，叶天士喜用温药、寒药、平药、甘味药、苦味药、辛味药来治痹。用药归经方面，叶天士首先注重调肝、补肺,其次为调脾胃、肾、心[16]。总之，叶天士在辨治痹证时，学宗《内经》，尊经不泥。另外，叶氏常针药并用，在口服药物的基础上佐以针刺疗法、艾灸疗法，提高疗效。除汤剂外，亦使用丸剂、酒剂、丹剂、膏剂等不同剂型。

2 西医治疗OA研究进展

2.1 口服药物

2.1.1 非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）

非甾体类抗炎药具有抗炎、镇痛、软骨保护的作用，能缓解关节疼痛，抑制炎症反应。

2.1.2 软骨保护药

软骨保护药起效缓慢，主要包括氨基葡萄糖和双醋瑞因。氨基葡萄糖是一种蛋白多糖前体物质,可在关节腔内刺激蛋白多糖的产生，有助于软骨细胞的生长，保护软骨。目前对此类药物的疗效存在争议，对有症状的患者可酌情使用。将软骨保护药与非甾体类抗炎药联合使用，可提高临床疗效。

2.2 关节腔注射

关节腔内注射可有效缓解关节疼痛，延缓病情发展，且全身不良反应少。常用的有关节腔内注射糖皮质激素、玻璃酸钠、富血小板血浆（platelet rich plasma, PRP）及医用臭氧。

2.3 手术治疗

对于病情较重，非手术治疗无效，严重影响生活质量的OA患者，可选择手术治疗。

3 总结与展望

随着中国老龄化日趋严峻，OA发病率正逐年上升，目前尚无根治方法，治疗现状不容乐观，广大医者应对OA给予足够的重视。患者一旦确诊，均应对其进行基础治疗，包括加强健康宣教，指导患者树立健康的生活观念；平时注意受累关节防寒保暖，防风防潮；适当运动，正确的锻炼可以使得肌肉协调运动，肌力增强，减轻关节的疼痛症状；肥胖患者通过锻炼和控制饮食减轻体重，也可减轻负重关节负担；总之，医者应根据患者实际情况为其制订个体化锻炼方案。中医治法多样，疗效显著且不良反应小，但机制不明。西医以口服药为主，有一定疗效，但不良反应相对较多。中西医在治疗OA方面各具优势，故在临床中常中西医结合，如以西药止痛，中药治本，中医外治法配合西医激素封闭，西医手术配合中医推拿按摩等。根据患者的年龄、性别、受累关节、病情严重程度等制定不同的治疗方案，以期达到最好的治疗效果。相信在不久的将来，我们对骨关节炎的认识会越来越深入，临床疗效也会更佳。