认知行为疗法在肠易激综合征中的可行性研究

范恩硕，刘鹏

(1.长春中医药大学针灸推拿学院，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021)

0 引言

肠易激综合征(IBS)是一种常见的慢性功能性胃肠病，困扰着全球约7%～21%[1]的人口，而其发病率在不同国家由于所采取的标准不同而异，根据最新罗马IV[2]的诊断分型将其大致可分为四型，分别为：便秘型、腹泻型、混合型及不确定型。患者往往表现为腹痛、腹胀、大便性状改变(便秘、腹泻或便秘与腹泻相交替)的同时伴有一定程度的排便习惯改变等，以上诸多症状持续存在且易反复发作，但因缺乏形态学或生化检验等方面的异常改变[3]，仅能将其归类于功能性胃肠病范畴[4]。且女性的患病风险明显高于男性[1]。

1 IBS的发病机制分析

1)脑-肠轴功能失调

相关研究表明，脑-肠轴在IBS的发病过程中起到至关重要的作用，心理因素和中枢处理能力的缺陷等都会加速本病的发生或发展[5]。同时导致脑肠轴功能失调的心理及中枢处理机制(内脏高敏状态中枢处理能力缺陷内脏焦虑等)亦是引起或加重IBS临床表现的重要基础[6]。IBS患者的自主神经系统状态的异常状态亦可造成脑肠通路的中断[7]。

2)内脏高敏状态

内脏高敏感性是IBS的标志性特征之一，即患者对于正常的肠道运动表现出疼痛/不适的趋势有所增加[8]。相关试验表明：IBS患者对于直肠球囊扩张的疼痛阈值明显低于健康的对照组[9]。IBS患者的肠神经系统对于正常的胃肠道神经反应的响应会向大脑传导夸大的神经信号，这也就解释了为何正常量气体或结肠的常规收缩强度对于IBS患者而言却是痛苦的[7]。IBS患者对于内脏刺激往往表现出更为强烈的情绪唤醒网络激活状态，而IBS内脏疼痛敏感也部分归因于中枢神经系统的异常疼痛处理[10]。

3)焦虑躯体化状态

与健康者相比，IBS患者的焦虑及躯体化状态明显增加，同时IBS患者群体中大多数均有广泛性焦虑状态：对可能发生的情况过分焦虑或明显回避等不良反应[11]，并因此造成不必要的精神压力，从而形成恶性循环，其中与症状相关的焦虑状态可导致肠道疼痛敏感性增强及运动性改变，进而加重原有的胃肠道症状[12]。

4)胃肠道内压力变化

胃肠道对于压力变化的判断十分敏感，压力不仅影响内脏疼痛的感觉情况，而且可以直接影响胃肠道的节律性运动与容受性改变。同时压力同样是IBS患者脑肠轴调节障碍的重要因素之一[13]。

2 CBT的作用原理及方法

认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT)是A.T.Beck早在60年代时发展出的一种具有结构性、短程性及认知取向性改变的心理疗法，主要针对由于精神障碍及认知不合理等所导致的各种心理问题，如抑郁症、焦虑症等[14]。CBT是一种简单有效而又富有结构性的心理疗法，与其他心理疗法相比，主要着眼于不合理的认知问题方面，通过语言或非语言的沟通方式来纠正患者的非理性认知甚至误解，从而改变患者的逻辑错误认知和不良心理状态、建立起正确的认知价值水平、提高患者面对现实的勇气[15]其主要着眼于改变行为和改善可能造成功能障碍的思维模式，从而纠正不良情绪状态。CBT广泛应用于临床心理的护理等方面，尽管不同国家的认知行为干预方法不尽相同，但相关研究结果表明：经过医务人员的定期纠正和耐心解答、倾听患者的诉求，针对不同理解水平进行进一步的解释工作，使得患者对于本病的理解程度可以更加深入，从而减轻心理压力并及时消除相关危险因素[16]。

CBT的常规方法有心理教育、放松策略、认知重组及解决问题的技巧，现将简单情况汇总如下：

1)心理教育

对IBS患者进行相关知识教育培训以消除其对本病的顾虑，帮助讲解脑-肠轴功能、生理应激状态等相关知识；并尽可能增加患者对压力或不良事件与症状之间联系的洞察力。

2)放松策略

放松策略旨在调节自我唤醒的技能，最常见的放松技术为膈肌呼吸：通过采取相应的膈肌呼吸训练来降低副交感神经系统的兴奋性，从而下调IBS患者的内脏疼痛阈值，最终达到调节肠道运动状态的目的。

3)认知重组

解决与症状相关的过分焦虑或过度警觉状态是必要的，深入患者对于扭曲的思维方式、压力状态与消化道系统症状等之间的相互联系的认识，认知重组技术可被用于帮助患者产生关于压力与症状之间更为平衡且准确的观点。

4)解决问题的技巧

采用以情绪为处理中心的策略，引导并鼓励IBS患者采取自我管理的方法以应对并培养其练习实施以情绪为中心的解决策略(如膈肌呼吸、认知重建、锻炼及社交支持等)。

5)暴露技术

以渐进的方式进行层次暴露、减少非必须回避反应，以减少对胃肠道感觉的恐惧和对有害或潜在威胁的不必要评估，从而提高自我效能。

3 CBT在IBS的临床应用情况

Doug Drossman，MD[17,8]首次将生物-心理-社会模式应用于IBS，该模式强调生物学(遗传易感性、肠道运动障碍、肠道微生物组群改变、低度炎症等)、行为(疾病行为、症状回避等)、认知过程(脑-肠轴功能失调、内脏焦虑、应对机能障碍等)和环境因素(创伤、压力等不良生活事件)。Melissa[18]等通过互联网招募了54名IBS患者，其中的31名受试者在治疗后接受评估，结果显示：无论是在治疗后的立即评估，抑或是完成干预3个月后的随访评估，接受CBT治疗的额IBS患者在临床表现和统计学等方面均有明显的改善，生活质量得到改善。LJ Tsson B[19]等采用基于通过互联网进行的暴露和正念练习的CBT疗法(ICBT)，经过为期3个月的干预后，数据显示：CBT可有效地治疗患者、减轻患者的心理负担并提高生活质量。张海燕[20]在对照组常规治疗的基础上给予观察组以认知行为干预，干预后观察组在SAS(焦虑自评量表)、SDS(抑郁自评量表)及生活质量评分等方面改善情况均较对照组明显改善，且观察组满意度评分较高，说明认知行为干预不仅可有效改善IBS患者的心理状态，而且明显提高患者的满意度及生活质量。

4 讨论

脑-肠轴功能异常是IBS重要的发病机制，异常的精神状态和情绪可通过脑-肠轴改变自主神经功能，最终引起患者胃肠道动力异常和内脏高敏感，因此精神情绪与IBS症状间存在着十分紧密的联系。CBT 作为一种精神心理疗法，能够通过帮助个体发现自身的认知和行为偏差，重新认识环境与事物，改变原有的消极态度和行为障碍，进而改善个体的情绪状态和行为表现。另外需要明确的一点是：尽管认知行为疗法对于便秘型肠易激综合征患者的相应临床症状的效果明确，但由于对于该技术的相关人员要求较高，故合格的治疗师的可获得性有限且相应获得治疗的机会较少，且很多患者对于“由于认知状态导致的胃肠道相应症状”的说法不能完全接受，故很少有患者会进入相应科室进行干预，从而造成相关的临床报道相对较少。