我国临床联合西药治疗甲减应用进展

孙 博 曲义坤

(佳木斯大学 普通外科，黑龙江 佳木斯 154000)

1 甲状腺功能减退症药物治疗难点简述

甲状腺功能减退症女性发病率较高，年龄越大越易发病，其治疗应针对每一位患者甲减具体原因以及相关并发症加以了解，从而具体用药。治疗难点主要有以下几个方面：(1)桥本甲状腺炎是一类自身免疫性疾病[1]，对于桥本甲状腺炎引起的甲减，不应仅补充甲状腺激素，还应抑制免疫炎症反应。(2)甲减分为亚临床甲状腺功能减退及临床甲状腺功能减退，大部分桥本甲状腺炎疾患随着病况发展都会出现甲减，并逐渐加重，亚临床甲减是桥本甲状腺炎病况发展进程中进行干预治疗的关键阶段，提高这一阶段的治疗效果对疾病改善极为重要[2]。(3)甲减的并发症众多，严重的甲状腺功能减退会出现冠心病，脑损伤，焦虑抑郁,精神障碍等并发症。(4)单用某种药物不良反应发生率高。

2 目前我国现有治疗方案

2.1 硒酵母联合左甲状腺素治疗

目前甲减患者主要通过左甲状腺素替代治疗，可以改善病情，但需要长期服用，而且能够造成甲亢骨代谢异常等情况[3]，所以单一用药不是最佳治疗方法[4]，硒酵母是临床常用补硒药物，硒是在甲状腺疾病中发挥重要作用的微量元素，如体内所含硒不足，甲状腺功能将快速降低[5]，我国学者王变通过临床试验得出甲状腺功能减退症患者采取硒酵母联合左甲状腺素钠较单用左甲状腺素钠治疗更有效，TSH,TGAb及TPOAb水平较低，FT4,FT3水平较高[6]，另有学者研究发现二者联用还可有效控制血脂代谢指标[7]，降低gelatin-3表达阳性率，减轻炎性反应[8]，所以对桥本甲状腺炎引起的甲减也有良好的治疗效果，关于硒酵母联合左甲状腺素治疗甲减我国已有大量临床试验支持[9-15]，是较为成熟的治疗方案。

2.2 地塞米松联合左甲状腺素治疗

地塞米松是一种肾上腺皮质激素，拥有抗炎免疫功效[16, 17]，还能控制患者的血脂水平[18]，通过临床试验，我国学者潘慧妍得出，对于伴亚临床甲减的桥本甲状腺炎，甲状腺内注射地塞米松联合口服左甲状腺素钠较单独应用左甲状腺素钠，可以获得更好的疗效[19]，另有多名学者得到的临床结果也与之类似，所以地塞米松联合左甲状腺素治疗甲减是值得推广的。

2.3 甲状腺素片联合左甲状腺素治疗

应用甲状腺片治疗甲减，治疗效果不佳，不良反应发生率高[20]，左甲状腺素能有效补充外源性甲状腺激素，改良甲状腺功能并提高代谢速率调整血脂，在临床试验中得出左甲状腺素钠片联合甲状腺片纠正甲减安全可靠[21]。

2.4 骨化三醇联合左甲状腺素治疗

最有效的维生素D代谢产物-骨化三醇，可以通过补充外源性1，25-二羟维生素D3,促进淋巴细胞增殖，抗原递呈细胞分化及细胞因子分泌，进而产生免疫调节功效[22]，还可抑遏甲状腺细胞凋亡，降低甲状腺自身免疫性疾病患者抗体水平，从而改善功能[23]，单纯左甲状腺素钠片治疗桥本甲状腺炎效果有限，因桥甲的发生与免疫反应密切相关，我国学者贾瑞红通过临床试验得出骨化三醇联合左甲状腺素钠片治疗桥本甲状腺炎伴甲减效果显著，可增加甲状腺激素含量，具有安全性[24]。

2.5 曲美他嗪联合左甲状腺素治疗

甲状腺功能减退症所致的心脏病即甲减性心脏病，是降低心肌收缩力，心排出量及外周血流量等病症的一类内分泌紊乱性心脏病，曲美他嗪是一类哌嗪类的衍生物，可以在缺氧的条件下使能量供给由脂肪分化转移到葡萄糖，抑制氧自由基对膜脂质过氧化反应，防止细胞内的多种膜结构被损坏，防止酶自细胞内流失，提高自由基清除酶活性，调整心肌细胞内氧自由基含量，产生保护功效，降低钙聚集在线粒体，稳定线粒体功能[25, 26]，我国学者通过临床试验得出曲美他嗪与左甲状腺素钠联用对甲减性心脏病有良好的治疗作用，明显改善心功能，且不影响左甲状腺素钠发挥作用[27, 28]。

2.6 磷酸肌酸钠联合甲状腺素治疗

磷酸肌酸钠主要成分是磷酸肌酸，可以维持心肌细胞中ATP浓度的恒定，维持心肌细胞膜完整性，磷酸肌酸含量不足与心肌细胞的存活和收缩恢复能力关系密切，广泛用于心脏病的治疗[29]，甲减时心肌耗氧量和心输出量相协调，当使用甲状腺素治疗时，代谢随之加快，有发生心绞痛的可能，通过临床研究发现，治疗甲减性心脏病时，常规口服甲状腺素，加以磷酸肌酸钠没有发现严重心律失常，心绞痛，减少心肌酶含量，保护心肌组织，疗效显著[30]。

2.7 哌罗匹隆联合甲状腺素治疗

哌罗匹隆是新型非经典型抗精神病药物，可明显改善精神分裂症阳性症状及阴性症状和情绪障碍[31]，起效快，可尽快治疗精神障碍从而使甲减伴精神障碍患者配合治疗，更好的治疗甲减。周芳珍等学者对原发性甲减所致精神障碍使用哌罗匹隆联合甲状腺素治疗，不良反应少，疗效显著[32]，但此种治疗方法在临床上的试验尚少，还需进行更多的试验，才充分具有可靠性。

2.8 草酸艾斯西酞普兰联合左甲状腺素治疗

异常水平甲状腺激素反馈于下丘脑从而引起精神症状[33, 34]，焦虑抑郁是最常见的一种，据国外研究，亚临床甲减患者更易发生焦虑抑郁现象，对于亚临床甲减所致的焦虑抑郁，治疗难度更大[35, 36]，草酸艾斯西酞普兰是新型抗焦虑抑郁药物，于梦尧等学者通过随机法将亚临床甲减伴焦虑抑郁患者分为三组，分别给予草酸艾斯西酞普兰，左甲状腺素钠及二者联合治疗，结果呈示，草酸艾斯西酞普兰联合左甲状腺素钠不影响左甲状腺素钠发挥功效，且较草酸艾斯西酞普兰单独应用更能缓解焦虑抑郁[37]。

3 在动物实验中开展但未应用于临床的治疗方案

甲状腺激素缺乏引起海马结构损伤和功能异常，具体机制尚不明确，多奈哌齐时乙酰胆碱抑制剂，对神经元具有多种保护作用[38]，我国学者杨昊在动物实验中发现，甲状腺素和多奈哌齐联合治疗可以增加甲减大鼠海马内乙酰胆碱含量，使一系列突触蛋白的表达好转，改善损伤的海马神经元和突触的超微结构，于甲减所致脑损伤疗效确切[39]，维生素E是一类脂溶性维生素，具有抗氧化功效，有研究表明甲减可致大脑皮层氧化应激提高[40]，国外学者在研究中发现维生素E联合甲状腺素在降低氧化应激基础上，防制甲减大鼠海马细胞凋亡[41]，还有学者通过以甲减伴骨质疏松的大鼠为实验模型发现有氧运动联合左旋甲状腺素联合维生素D3可改善症状[42]，为临床试验提供了新思路。

4 结论

随着临床试验的大量开展，联合用药方案出现多元化及成熟化的趋势，不同的方案拥有不同的优点，对于每一位甲减患者而言，针对其自身疾病特点，都有较为适合的方案，不能单凭某一项数据判断哪种方案最佳，在临床实际治疗中，应注意对药物用量加以精确把握，从而达到更佳的治疗效果，但无可非议，联合西药可以弥补单独用药的缺点，提高治疗效果，具有广阔的应用前景。