口腔颌面部间隙感染诊治的临床研究进展

王志强

（内蒙古赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰）

1 口腔颌面部间隙感染的原因和具体位置

大多数医生可以通过询问患者病史、观察临床表现及行相关辅助检查后结合局部解剖结构特点来进行正确的诊断。相关的国家和国际研究表明，牙源性感染、腺源性感染、埋伏阻生第三磨牙的拔除是颌面部间隙感染的关键原因；下颌下间隙、翼颌间隙、咬肌间隙和眶下间隙是常见的感染间隙。感染的第一阶段，因受感染的影响通常表现为局部组织发红、肿胀、温度升高、剧烈疼痛以及触诊有明显的波动感。而感染严重的患者还伴有体温升高、白细胞增多和整个身体不适等全身中毒症状，这也是诊断局部脓肿的主要特征和基础。穿刺提取脓液也可以显性诊断。

2 口腔颌面部间隙感染的途径

口腔颌面部间隙感染通常从一个间隙感染转变为多重间隙感染，但在以前的研究中，只有感染部分可以预先识别，而感染的传播途径不能确定，随着影像学成像的不断发展，研究人员开始通过计算机断层扫描仪和磁共振技术对感染的传播途径进行视觉观察。对患者的CT检查表明，在咽旁间隙和下颌间隙之间没有明显的肌肉屏障，感染可以从咽旁间隙向下迅速传播[1-2]。口腔颌面间隙感染传播途径的CT和MRI观察显示，下颌间隙感染有三个主要原因：感染由上颌间隙或颅内间隙向下传播至下颌间隙；下颌骨结构没有明显的筋膜屏障；由咬肌间隙蔓延至下颌间隙。对口腔颌面间隙感染的病人的图像数据进行了追溯分析，得出结论认为，感染会穿透骨皮质，通过内侧间隙和骨膜扩散；外侧咀嚼肌的肌肉间隙感染会蔓延到翼外肌间隙并感染翼外肌。

2.1 B超应用

德国在1940年代应用B型超声波，开始超声波临床研究[3]。自那时以来，这一技术已被整个医疗界接受为有效、安全和经济的诊断手段。目前，超声波成像被广泛用于诊断口腔颌面部疾病。优先考虑彩色多普勒超声波，特别是对某些患者群体，如限制辐射照射的儿童和孕妇以及无法承受造影剂药物的患者。对颌面部感染病人诊断中超声波和临床检查的准确性结果表明，临床检查与超声波检查之间的差异在统计上对正确诊断具有重要意义。

2.2 螺旋CT应用

对计算机断层扫描应用的许多前瞻性和回顾性研究证实了这种技术在诊断这些感染方面的用途以及临床检查的不确定性。断层扫描仪（CT）是诊断颌面部感染的最常用的方法，不仅因为费用便宜、使用广泛，而且因为CT能够定位头部和颈部的脓肿，并识别其他组织结构的异常。扫描图像可以容易地由外科医生控制，并且可以制定精确的行动计划。在CT上，蜂窝织炎主要表现为受累肌肉增厚肿胀，边界模糊；受影响部分的皮肤水肿和厚度增加；周围脂肪密度增加；筋膜腔内脂肪层消失；中心密度降低的地区考虑到脓肿。在任何视觉评估中，结果必须与临床结果相关联。

2.3 MRI的应用

与CT成像相比，MRI具有若干潜在的优点。核磁共振可以区分软组织损伤和周围组织损伤，并且通常可以区分软组织，这些软组织在CT成像中不容易区分。MRI还被认为是减少牙齿修复和骨结构造成的图像质量损失的一种方法[4-5]。此外，MRI可以通过改善比较而不使用碘化合物，为患有肾病或对碘化剂过敏的患者提供额外的好处。在某些情况下，MRI模式具有明显的优点。核磁共振比CT更好地显示骨髓变化，特别是T2加权成像中骨髓水肿，这表明对骨髓炎诊断的敏感性提高。另外。头颈部感染的神经眼科并发症，如海绵窦型血栓形成，应使用MRI技术进行分析，病人在进行检查之前对颈部深度间隔感染的正确位置进行了诊断。MRI的主要缺点是时间长、费用高。现代CT扫描仪可以在几分钟内获得图像，而MRI扫描仪则需要更长的时间，这增加了运动伪影的可能性，增加了患者的不稳定的代偿失调。此外，在图像收集过程中，具有铁磁性质的物体可以被移动，从而造成医源性损害。

3 颌面部间隙感染治疗

3.1 病原体和抗生素的选择

与口腔颌面部间隙感染有关的最常见的细菌是口腔内的正常菌株，一般是金葡萄球菌、溶血性链球菌等。预防应用抗生素所产生的抗药性致使与这些感染相关的微生物发生改变。绝大多数的口腔颌面部感染都是由需氧菌和厌氧菌结合引起的。抗生素是治疗口腔颌面部间隙感染整个过程中不可或缺的补充。从病人的入院到相应的手术治疗，抗生素可以根据患者的病情施用，并随时根据脓液培养和敏感性的结果进行调整[6]。因此，及时了解病原体分布特征和抗药性对于制定有效和合理的药物个性化方案至关重要，所以很有必要尽早明确口腔颌面部间隙感染的病原体微生物和抗生素的敏感性。口腔颌面部感染患者的细菌培养和敏感性分析显示，有金黄金色葡萄球菌、溶血性链球菌等。针对金黄色葡萄球菌可以利用利福平，对左氟沙星更敏感；针对厌氧菌可以使用硝基咪唑类、亚甲二氧化物和万古霉素等药物。

3.2 手术治疗

如果在穿刺过程中没有提取脓肿，可以认为它处于蜂窝织炎期，则可以首先应用抗生素，并根据穿刺情况密切监测状态，包括脓肿和并发症；如果脓肿已经形成，首先识别受感染的部位和受累间隙的数量[7]。还必须注意并发症，特别是气道的并发症。除了正常使用抗生素外，严格的消毒技术、手术切口和完全排脓等手段也非常关键。特别重要的是防治感染，同时全面支持的营养治疗和增强抵抗力。传统的排脓方法包括在受感染区域的最低点深部切开，使用橡皮条、胶乳管或盐水纱布条来引流，必须每天清洗脓腔并更换敷料。这种常规排脓方法受到诸如接收位置等因素的影响，该接收位置阻挡引流并导致引流不畅，导致组织间隙中的脓液淤积，这也是在一些病人引流后感染蔓延的一个重要原因。近年来，许多研究人员利用负引流技术治疗口腔颌面部间隙感染，取得了显著成果。医生通过切开引流来治疗面部脓肿，就必须考虑手术是否会损害面部神经、血管和唾液腺导管，以及治疗后的愈合痕迹是否会影响到面部的美观。

4 口腔颌面部的创伤整复及感染预防

口腔颌面部处于人体裸露部位，易导致感染和损伤，但由于这一区域的特殊性，病变可能会影响患者的外观。随着医学的发展，口腔颌面部损伤中使用微创手术、动作轻柔、彻底清创伤口、使用小针头、减少色素沉着，逐步减少疤痕。颌骨骨折的内外联合小切口手术，避免面部神经的损伤；通过矫正减少面部损伤，改善口腔咬合关系，是减少对外观影响的重要途径，符合现代美学的要求；避免颌面部创伤，充分止血，预防感染，避免间隙感染[8]。呼吸道受压是颌面部感染中最直接和最危险的并发症。在这种情况下，应优先考虑气管切开术或气管插管术。呼吸道阻塞表现为咽腔的缩小和气管的受压和移位。呼吸道的管理是治疗中最困难和可能最危险的方面之一，需要麻醉师和外科医生的强大协调能力。但研究表明，咽峡炎是感染时颌面间隙感染的罕见并发症。这是一个严重的问题，诊断是基于临床检查，而专家建议将CT作为一种定期的早期诊断检查。

5 结语

由于口腔颌面部间隙和解剖位置特殊，若感染，通常沿着结缔组织延伸到邻近的间隙，从而造成间隙感染，最严重时，可向不同方向蔓延，可导致严重并发症。因病人感染的部位和数量的差异以及感染来源和病原菌差异，所以对每一位患者的口腔颌面部间隙感染的诊断和治疗应当区别对待。因此，口腔颌面部外科医生需要深入了解这些疾病的临床表现和解剖结构特点，以便能够迅速准确地诊断疾病，并提供安全有效的个性化治疗和全面治疗。