逍遥散类方在乳房疾病中的应用

王雨青，孙霃平

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200030）

0 引言

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，为调和肝脾的代表方。有柴胡、当归、茯苓、白芍、白术、炙甘草、生姜、薄荷等药物组成。乳房疾病的发生发展与肝、脾关系最为密切。《外科正宗》首先提出：“夫乳病者，乳房为阳明胃经所司，乳头为厥阴肝经所属[1]。”女子以肝为先天，肝主疏泄，调畅气机，如女子思虑过多，肝气不畅，妇女气机多易抑郁，郁结日久气滞则易成结，郁而化火则伤及脾。脾胃为后天之本，若患者脾胃虚弱，化源乏力则正气不足，脾虚生湿蕴而成痰，无形之气郁与有形之痰浊相互凝结，乳络阻塞，引发各类乳房疾病。主要症见情绪忧郁，胃纳欠佳，两胁胀痛，烦躁易怒，甚则郁而化火，伴有口干口苦，左关脉弦，右关脉缓为多。笔者认为乳房疾病的治法当以调和肝脾，化痰散结，逍遥散类方药证相符。医者在临床运用时需做到透过发生在乳房部位不同疾病的不同症状表现识别其肝郁脾虚的病机本质，见是证而用是药，方可取得显著的疗效，以下是笔者临床跟师搜集的逍遥散治疗乳房疾病的三则验案，愿与同仁商榷。

1 乳癖验案

何某，女，31岁。2019年12月31日初诊。双侧乳房反复胀痛1年余，痛时连及胸胁乳头乳晕，乳痛和乳房肿块随喜怒消长，平素性情急躁，时有便秘，常2至3日一解，胸胁胀满，口干苦，时有头胀目赤，舌质红尖有芒刺，苔薄黄，脉弦数。专检：双乳房外上象限条索状结节，边界清，质地韧，触之疼痛，推之活动，与周围五无粘连。B超显示：腺体层增厚，回声不均匀，呈网格样分布，如果没有结节显示腺体层内未见明显占位，如果有结节会描述结节大小，有无血流信号双侧乳腺增生症。西医诊断：乳腺增生症。中医诊断：乳癖病，证属肝郁痰凝。治法：疏肝解郁，化痰散结。处方：柴胡9 g、当归9 g、生白术12 g、茯苓12 g、丹皮12 g、焦山栀9g，香附9 g，郁金9 g，川楝子12 g，延胡索20 g，全瓜蒌18 g，象贝母12 g，炙甘草6 g，丝瓜络30 g，路路通12。患者诉药服14剂之后，乳房胀痛明显减轻、大便通畅，心情和畅。续上方服用以巩固疗效，连用3个月。随诊半年偶有经前乳胀，余无不适。

按语：乳腺增生症，是乳腺正常发育和退化过程中乳房腺体不同程度地增生及复旧不全所致的乳腺正常结构紊乱[2]。任何导致性激素或其受体改变的因素均可能增加乳腺增生的患病风险，如年龄、婚育史、哺乳史、服避孕药史、心理情志因素等。临床表现为乳房触诊条索样或颗粒样结节，周期性乳房疼痛，常伴有胸胁作胀，头痛眩晕，神疲乏力，食欲不佳，月经前后不定期，舌红苔薄脉弦细。中医学认为：患者平素心情郁闷，久郁伤肝，或遇到精神刺激，急躁恼怒，均可导致肝气郁结，而乳房受肝经调节，经脉阻塞不通，不通则引起乳房疼痛。用加味逍遥散疏肝解郁，通络止痛，药证相符，诸症痊愈。女子以血为主，且经期血行于下，而气浮于上，气血失衡，且气有余便是火。血为气之母，血能生气，亦能载气，血盛则气旺。故临证常选用莪术、三棱、丹参、桃仁、益母草等活血化瘀，另选用王不留行、丝瓜络、路路通等疏通乳络药物同用，使气血运行通畅，肿块消散于无形。临证加减：肝火偏旺者，加牡丹皮、栀子；肝强脾弱而泄泻者，加痛泻要方；乳房胀痛甚者，加川楝子、延胡索宽胸理气，以增软坚散结之力。结块致密者，加瓜蒌皮、象贝母、山慈菇、海蛤壳以增强软坚散结之功。

2 乳岩术后验案

张某，女，42岁。2019年 9月23日初诊。主诉：患者右乳癌术后3月余。于2019年6月6日于外院行左乳癌改良根治术，术后病理提示：浸润性导管癌，IDC III级，2.5×2.1×2 cm。神经、脉管侵犯（-），淋巴结转移5/16。免疫组化：ER+，PR-，HER2（0），ki-67（30%）。化疗1次后因不耐受停止化疗，欲行放疗30次。刻下：心烦失眠，头痛头胀，四肢疲乏，月经失调，舌红质瘀苔薄黄，脉弦细。查体：左乳缺如，左侧胸壁可见一约15 cm手术瘢痕，愈合良好。右乳外上象限可触及条索样结节，活动度可，压痛（+），双侧锁骨上及左侧腋下未见明显肿胀淋巴结。证属气阴两虚，肝郁气滞化火，故治以疏肝健脾，养血清热，扶正祛邪，予逍遥散化裁：药用：炒白芍12 g、茯苓12 g，牡丹皮9 g，焦山栀9 g，软柴胡9 g，薄荷6 g，党参12 g，白术12 g，石见穿12 g，莪术15 g，龙葵15 g，半枝莲15 g。水煎服。服上14剂，患者自觉心悸烦躁失眠症状均有好转。守方继服2月，诸症基本消失，患者自觉精神好。

按语：乳腺癌发病率已位于女性恶性肿瘤的首位，并有明显上升趋势[3]。乳癌的发生常与正气不足、邪毒留滞有关。忧思郁怒，七情内伤，则肝脾气逆。肝郁则气穴瘀滞，脾伤则痰浊内生，痰瘀互结，经络阻塞，气滞、痰凝、血瘀互结结滞乳络而发病。故乳癌患者多见肝郁脾虚之象，复因手术治疗之后，患者多见气血亏虚，邪气虽渐消，但仍考虑有极少癌毒蛰伏体内，成为“余毒”、“伏邪”。证法当用：疏肝解郁，扶正祛邪。方选逍遥散合乳癌术后方加减，药物选用当归、白芍养血柔肝；郁金、枳壳、香附、柴胡理气解郁，党参、茯苓、白术、南沙社健脾益气养阴，淫羊藿、肉苁蓉等补肾调冲任，莪术、石见穿、露蜂房、龙葵、半枝莲等祛邪。药方相符，而获良效。

3 粉刺性乳痈验案

蔡某某，女，33岁，2019年6月17日初诊。主诉：右乳肿块3月余，口服头孢等抗生素无效。外院右乳肿块穿刺病理提示：大量炎细胞浸润，见肉芽组织增生。患者平素工作节奏较快，情愫紧张，偶有头痛，头外侧为甚，间断性便秘，溲黄，月经暗红，有血块，经来小腹胀痛。专科检查：右乳头凹陷，右乳头外上方结块僵硬，活动度一般推之不动，边界清，与周围粘连，舌质稍红，脉弦细苔薄黄腻。西医诊断：非哺乳期乳腺炎（肉芽肿性乳腺炎）。中医诊断：粉刺性乳痈。治宜疏肝解郁，清热活血。方药：牡丹皮9 g，焦山栀9 g，软柴胡9 g，炒白芍12 g、茯苓12 g，党参12 g，白术12 g，焦山楂9 g，山慈菇9 g，皂角刺18 g，夏枯草15 g，蒲公英30 g，天葵子30 g。连服14天，每天两次，水煎服。7月1日复诊：服药后右乳房结块松动，遂以上方加香附9 g，郁金9 g，续服半月。7月17日复诊：右乳房肿块较前明显缩小，月经来潮，无血块，无不适感。连续服用2月后，右乳肿块消退，乳房外观保持良好，随访至今未发。

按语：粉刺性乳痈是发生在非哺乳期或非妊娠期的乳房慢性化脓性疾病，好发于育龄期女性，整个乳腺甚至对侧乳腺的多发病灶，反复发作并伴有局部脓肿、溃后迁延不愈[4]。素有乳头凹陷畸形，乳络不畅。因情志抑郁，肝气失疏，气血瘀滞，经络阻塞，聚结成块，郁蒸腐肉酿脓而成[5-7]。若气郁化火，迫血妄行，可致乳头溢血。用逍遥散加减合清消法。此外还可选用清热祛风、活血凉血中药，如金雀根、徐长卿、赤芍、紫草等抑制过度免疫反应。当出现发烧不退，下肢多发结节性红斑时，也可加入川牛膝、留行子、水牛角等清热凉血、引热下行的药物[8-9]。待病情控制、病灶相对缩小，再考虑手术治疗。这样不但避免手术后病灶再发，也可使乳房的外形影响更小。

4 讨论

逍遥散方中当归补血活血，补中有行；白芍养阴柔肝，酸敛育阴，二药配合补中有调。柴胡得归、芍之配则不致升阳散发太过而解郁疏肝之功更彰。白术、茯苓、甘草之益气得柴胡之助则清气归上养清窍，得归、芍之养血则气血调和。丹皮、栀子清热除烦，配柴胡可宣解郁热，且与柴、芍协同使清肝养肝寓于疏肝柔肝之中。陈修园医案：“肝血枯燥，致易动嗔怒……宜调补肝血，用加味逍遥散治之”。思虑郁结，肝气不舒，气机阻滞于乳房，极易引发乳房之疾。且妇人躁怒多火者，多由肝血亏虚，或中虚不荣，以致阴弱无以制阳、肝用稍强，若临事交接则心君动而相火随，素旺之气为火而助则阴无力以济之，较之常人，尤易躁怒，故发则头痛面热、胸胁胀满，发而人每抑之，郁火旋起，侮金乘土，为咳为喘为痛为泄。病初或壮盛者如此，若久病或虚弱者唯作愤忿懊恼抑郁，偶有一怒。为治之法，酸敛、甘缓、咸润，甚者以介类潜之，抑者辛以伸之达之。故归、芍、地、萸、冬、梅、枣、草滋其体，柴、芎、防、荷、薄、椒、萸、青、桂舒其用，川楝直泻肝阳，桑、丹、龙葵、半枝莲平其逆火[10]。全方共奏疏肝解郁健脾养血之效。灵活运用逍遥散治疗乳房病可收到满意疗效。