老年人少肌性肥胖的诊断标准现况

吉彤 汤哲 李耘 马丽娜

随着人口老龄化进程及肥胖患病率不断增加，少肌性肥胖(sarcopenic obesity，SO)成为研究的热门话题[1-2]。研究表明，SO较单纯肌少症和肥胖的危害更大，可增加老年人跌倒、失能、骨折、心血管代谢疾病、癌症甚至死亡的风险，是公共卫生事业的重大挑战[2-3]。随着各国对肌少症的深入研究，SO的诊断标准不断变化，因此需要准确定量评估骨骼肌质量(skeletal muscle mass，SMM)和脂肪含量(fat mass，FM)来更好地评估SO。

1 SO流行病学调查情况

由于各国采用的标准不同，根据不同性别、种族、年龄统计出来的SO患病率差别很大。综合来看，世界范围内SO的平均患病率为5%～10%[4]，不同性别患病率相似，西班牙裔较高，非西班牙裔黑人较低，80岁以上老年人患病率较高[1]。一项8种SO不同定义的研究显示，老年人SO的患病率差异竟然达26倍，表明SO的定义取决于不同阈值、参考人群和SMM的测量技术[5]。一项基于美国国家健康和营养调查人群的队列研究采用美国国立卫生研究院肌少症项目(FNIH)的诊断标准，结果显示，男性SO的患病率为12.6%，女性为33.5%，且随年龄增长患病率呈上升趋势[6]。韩国的一项研究显示，肌肉质量经体质量调整后，老年男性和女性SO的患病率分别为7.6%和9.1%，而肌肉质量经身高调整后，老年男性和女性的患病率仅为0.2%和<0.001%[7]。我国北京武警总医院采用亚洲肌少症工作组(AWGS)的诊断标准，用生物电阻抗法(BIA)诊断肌少症，发现SO的患病率为52.17%[8]。我国华西医院对948名社区老年人的调查发现，SO的患病率为6.0%，其中男性为7.3%，女性为4.3%[9]。

还有部分研究采用肌力降低性肥胖的定义进行研究，即为肌肉力量降低与肥胖的结合。InCHIANTI研究采用伸膝力量降低来定义肌力减少，采用BMI或腰围定义肥胖，结果显示老年人肌力降低性肥胖的患病率为3.2%～8.7%[10]。

2 老年人SO的定义和评估方法

2.1 SO的定义和诊断标准现状 目前，国际上对SO尚未形成统一的诊断标准，Baumgartner于2000年首次提出“Sarcopenic Obesity”这一概念并将其定义为肌少症与肥胖共存的一种表型[11]。大多数研究对SO的定义基于肌少症与肥胖的组合，即SO是指年龄相关的骨骼肌力量降低、质量减少及功能减退并以肥胖为主要特点的复杂的老年常见综合征[12]。肥胖的诊断目前基本达成一致，但肌少症的诊断存在很大异质性，因此缺乏对SO的标准化定义。为了准确诊断SO，必须进行身体成分分析以获得SMM和FM的定量评估。

2.2 评估方法 目前，身体成分分析方法不推荐粗略的指标如体质量和BMI。双光能X线吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)因其有效性、安全性、可重复性及测量的准确性，被强烈推荐用于身体成分的分析，但其缺点为有放射性[13]。BIA是一种简单、廉价、快速、便携测量身体成分的方法，适用于大规模流行病学调查，可替代DXA，但该测量方法的影响因素较多，如体位、体温、脱水等。虽然CT和MRI被认为是精确测量身体成分的分析方法，但由于其成本高、辐射强、操作复杂，在临床应用受限。

3 SO中肌少症和肥胖的诊断标准

3.1 肌少症

3.1.1 肌少症的定义：目前，肌少症定义为与年龄相关的骨骼肌含量减少、肌力下降和功能低下的一组综合征，可引起衰弱、残疾和跌倒。自2016年以来，肌少症被认为是一种急性或慢性肌肉疾病，具有特定的国际疾病分类(ICD-10)诊断代码(M62.84)[14]。

3.1.2 肌少症的诊断方法：目前对肌少症的定义主要包括3个变量，分别为SMM、肌肉力量和身体功能。在肌少症的定义中，骨骼肌肌肉质量可以用以下方法来评估：(1)四肢骨骼肌(appendicular lean mass，ALM)除以身高的平方[15]；(2)基于线性回归分析的残差法校正身高和总脂肪量的骨骼肌质量[1]；(3)经BMI调整后的ALM[16]；(4)未调整或绝对的ALM[16]；(5)未调整或经体质量、身高或BMI调整过的全身肌肉量[17]。已有研究表明，肌肉质量与肌肉力量并非线性相关，肌肉力量较肌肉质量衰减得更快，且在评估老年人整体健康状况和确定功能容量时，肌肉力量更为重要[18]。肌肉力量的评估一般采用校准的手持式握力计测量，有一些研究采用膝关节伸展力量。躯体功能可以通过客观的体能测试来评估，如简易体能状况量表(SPPB)、6 m步行试验、5次起坐试验及平衡力[1]。

3.1.3 国际上不同肌少症工作组对肌少症的诊断标准：国际肌少症工作组提出的肌少症共识，定义肌少症为全身或四肢瘦组织减少和躯体功能减退(步速≤1 m/s)[19]。

欧洲肌少症工作组(EWGSOP)在肌少症共识中综合了SMM和功能(肌肉力量和体能)，强调肌肉质量与功能之间并不是线性关系[18]。在2019改良版的EWGSOP2共识中指出，在定义肌少症时，应优先测量肌肉力量而非SMM；推荐在临床上发现病人肌力减少时应怀疑肌少症，若进一步明确肌少症需采用DXA或BIA的方法测量SMM，如果伴随躯体功能受损(步速≤0.8 m/s)时，则为严重的肌少症[17]。

FNIH推荐诊断肌少症需满足低肌肉质量、低肌肉力量及躯体功能受损，推荐采用DXA方法测量SMM，其性别特异性的切点值已经过BMI校正[16]。

AWGS提出适用于亚洲人群的肌少症诊断标准，分为自我评估、初筛、诊断和严重程度评价[20]。其将诊断环境更加细化，在社区、门诊等基本医疗单位可采用小腿周径测量(男性<34 cm，女性<33 cm)和(或)简易五项评分问卷(SARC-F)量表(SARC-F总分>3分)的自查发现病例，采用测量握力(男性<28 kg，女性<18 kg)或体力活动评价(5次起坐试验>12 s)来诊断肌少症可能，并对其进行干预。在医疗机构住院期间可完善肌肉质量的测定，若满足SMM下降和肌力减少或体力活动降低可诊断肌少症，若三者皆满足，则诊断为严重肌少症。

3.2 肥胖的诊断标准 在诊断SO时，肥胖的定义包括整体肥胖和中心性肥胖。对于整体肥胖常采用BMI或用全身DXA或BIA测量的体脂率(body fat percentage，BFP)来诊断。有研究表明，BFP比BMI对心脏代谢性疾病具有更好的预测有效性，因此应首选BFP[1-2]。对中心性肥胖的诊断采用腰围或经CT扫描的内脏脂肪组织(visceral adipose tissue，VAT)等指标。

在目前的SO研究中，肥胖可定义为BMI≥30[2]，BPF升高(男性≥27%或28%，女性≥35%、38%或40%)[1-2]，腰围高于人群特异性的三分位数[21]或采用WHO的腰围界值(女性≥88 cm，男性≥102 cm)。美国临床内分泌学家协会推荐使用WHO的脂肪率阈值来定义肥胖，即男性BFP>25%，女性BFP>35%[22]。截至目前，尚无针对老年人肥胖的BMI、BFP及腰围的界值。脂肪组织的分布不是均匀的，其可分为皮下脂肪组织(subcutaneous adipose tissue，SAT)和VAT，但目前缺乏相关的诊断指南，有专家建议在未来研究中应对肌肉减少性皮下肥胖和肌肉减少性内脏肥胖进行区分，并采用标准化的VAT/SAT比率来诊断SO[23]。

综上所述，SO的诊断标准是不断变化的。对于老年人来说，应加强身体成分的分析进行有效的SO筛查，例如测量肌肉质量、肌肉力量和身体功能及BFP。未来还需开展深入研究，尽快建立一个标准化的定义和诊断标准，为老年人SO的早期诊断、预防和治疗提供策略。