血清乳酸脱氢酶水平与初诊老年多发性骨髓瘤病人预后的相关性分析

陈浩宇 陆秀盼 陈丽娟 许戟

多发性骨髓瘤(MM)是一种异质性较大的浆细胞恶性肿瘤，多见于老年人，且病人的生存期差异较大。根据MM预后分层进行规范化、个体化治疗是未来MM治疗的大势所趋，因此，寻找MM预后相关的因子越来越重要。乳酸脱氢酶(LDH)是反映细胞代谢状态的一个敏感指标，其水平升高常常与细胞恶性转化有关。本研究回顾性分析了78例老年初诊MM病人的血清LDH水平，探讨其与MM其他临床指标的相关性以及预后意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取南京医科大学第一附属医院2009年7月至2016年1月初诊年龄>65岁的老年MM病人78例。其中男51例，女27例；年龄65～87岁，中位年龄69.5岁；随访时间为1.0～72.0个月，中位随访时间为16.5个月；Durie-Salmon(DS)分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期9例，Ⅲ期65例；国际分期系统(ISS)分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期37例，Ⅲ期37例；单克隆球蛋白类型(M蛋白)：IgG型42例，IgA型21例，κ轻链型4例，λ轻链型11例。

1.2 观察指标

1.2.1 实验室检查指标：所有病人初诊后检测其临床指标，包括白蛋白、Hb、β2微球蛋白、CRP、铁蛋白、球蛋白、碱性磷酸酶、BUN、肌酐、骨髓浆细胞比例。

1.2.2 LDH水平：所有病人治疗前收集外周血血清标本，通过奥林巴斯全自动生化分析仪AU5400型检测LDH水平，检测试剂为OLIPAS配套的检测试剂。

1.2.3 核型异常：使用荧光原位杂交技术(FISH)检测核型异常。经CD138磁珠分选新鲜骨髓液标本中的MM细胞，然后制片再予以I-FISH的方法检测3个位点的遗传学异常：t(4;14)、t(14;16)和del(17p)。

1.3 统计学方法 应用SPSS 21.0软件包进行数据统计分析。偏态分布资料用中位数(四分位数)表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验；预后单因素分析采用Log-rank检验，多因素分析采用COX风险比例模型，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲线。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 LDH水平与生存期的相关性分析 根据我院LDH的正常值(140～271 U/L)标准，将初诊LDH水平升高者9例(11.5%)作为LDH升高组，初诊LDH水平正常者69例(88.5%)作为LDH正常组。Kaplan-Meier生存分析显示，LDH正常组的中位生存期(OS)为44.0个月，LDH升高组为14.0个月，差异有统计学意义(P<0.001)；LDH正常组的中位无进展生存期(PFS)为23.0个月，LDH升高组为12.0个月，差异有统计学意义(P=0.006)，见图1。

图1 LDH正常组与LDH升高组的生存曲线

2.2 LDH水平与预后的相关性分析 LDH正常组与LDH升高组在白蛋白、Hb、β2微球蛋白、CRP、铁蛋白、球蛋白、碱性磷酸酶、BUN、肌酐水平及骨髓浆细胞比例方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。采用Log-rank检验筛选与老年MM病人预后相关的指标，见表2。将其中P<0.1的LDH和Hb纳入到COX多因素回归分析，结果显示，LDH水平升高(HR=5.998，95%CI：2.454～14.664，P<0.001)是老年MM病人OS的独立不良预后因素。

表1 2组病人初诊时实验室检查指标比较[M(P25，P75)]

表2 老年MM病人预后影响因素的Log-rank单因素分析

2.3 ISS和修正的国际分期系统(R-ISS)与生存期的相关性分析 ISS分期中，Ⅱ期、Ⅲ期病人中位OS分别为44.0个月和39.0个月，差异无统计学意义(P=0.713)；中位PFS分别为26.0个月和20.0个月，差异无统计学意义(P=0.569)，见图2。本研究中，共60例病人具有完善的FISH和临床资料，结合LDH水平和t(4;14)、t(14;16)及del(17p)3种核型异常结果对其进行R-ISS分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期49例，Ⅲ期10例。R-ISS分期中，Ⅱ期、Ⅲ期病人中位OS分别为44.0个月和15.5个月，差异有统计学意义(P<0.001)；中位PFS分别为21.0个月和14.0个月，二者差异无统计学意义(P=0.097)，见图3。

图2 ISS分期Ⅱ期、Ⅲ期MM病人的生存曲线

图3 R-ISS分期Ⅱ期、Ⅲ期MM病人的生存曲线

3 讨论

MM是浆细胞克隆性增殖导致的恶性浆细胞疾病，其主要特征为异常浆细胞在骨髓或髓外组织内恶性增殖，并伴有单克隆Ig和轻链的产生。骨髓被异常浆细胞浸润从而导致病人出现贫血和骨破坏等临床症状，由于正常免疫系统的抑制和异常球蛋白、轻链的产生常导致病人反复感染、尿蛋白异常和肾功能的损害。且MM发病多见于老年人，中位发病年龄为65岁，40岁以下病人较少见。

肿瘤细胞的代谢主要通过无氧酵解。研究发现，肿瘤细胞的糖酵解与三羧酸循环是相脱节的。瘤细胞的葡萄糖代谢量是正常组织的5～10倍，其中大部分转化为乳酸。由于瘤细胞的代谢十分活跃，可引起释放到外周血中的酶量增加。LDH是糖代谢过程中非常重要的酶，其分布十分广泛，也是反映细胞代谢状态的一种非常敏感的指标，LDH水平明显升高常提示无氧酵解的活性状态，常常与细胞恶性转化有关。有文献报道，血清LDH水平越高，肿瘤恶性程度越高，预后也越差[1]。Barlogie等[2]研究发现，血清LDH和血钙等指标水平升高可能影响MM病人的生存率。也有研究表明，血清LDH的检测结果对血液系统肿瘤如非霍奇金淋巴瘤、MM和慢性淋巴细胞白血病等疾病的疗效评价及预后判断具有十分重要的价值[3]。结合本组病例分析发现，LDH水平升高的初发老年MM病人的中位OS和PFS均明显缩短，COX多因素回归分析显示其为独立的预后影响因素，在老年MM病人预后中的价值要优于ISS、肌酐和骨髓浆细胞比例等指标，证实血清LDH水平对老年MM病人疗效的预测有重要价值，可作为预后判断的重要指标。

2005年，Greipp等[4]对欧、亚、美等17个中心的11 751例有症状的MM病人进行了研究，经多变量分析发现，β2微球蛋白和血清白蛋白水平两项指标与MM病人的预后关系最为密切，并以此为依据制定了ISS。该系统克服了由Brain Durie教授于1975年提出并在世界范围内沿用30多年的DS分期的某些局限性[5]。ISS将病人分为3期，各期之间的中位OS具有明显的差异，分别为62、44和29个月[5]。尽管该系统的指标在国际上被采用多年，但制定该系统是基于传统治疗方案，而对于近十年的新药，该系统仍无具体数据。更为重要的是，根据Durie以及国际骨髓瘤工作组发表的结果，对于亚洲骨髓瘤病人，ISSⅡ期与Ⅲ期病人的预后无差异[4]，且该系统没有考虑到肿瘤本身的生物学特性，而与肿瘤本身生物学特性密切相关的核型异常在MM病人预后中的价值也越来越得到重视。越来越多的证据表明，MM分子细胞遗传学的异质性与临床预后有密切的关系[6-7]。CD138磁珠分选结合FISH技术被认为是MM细胞遗传学异常的最佳检测方法之一[8-9]，可以解决常规细胞遗传学检查中分裂细胞较少而带来的技术难题。2015年，国际骨髓瘤工作组在ISS分期的基础上结合LDH和高危核型t(4;14)、t(14;16)、del(17p)对MM病人进行分期，提出简单有效的R-ISS分期[10]。本研究对60例资料完整的初诊老年MM病人进行了R-ISS分期，结果发现R-ISSⅡ期人数明显多于ISSⅡ期。对2种分期系统的病人进行生存分析，发现R-ISS Ⅲ期病人的中位OS明显短于Ⅱ期病人，差异具有统计学意义，而二者的中位PFS差异虽然无统计学意义，但Ⅲ期病人的中位PFS亦明显短于Ⅱ期病人，明显优于ISS分期的结果，说明R-ISS可能是老年MM病人更好的预后分期系统，但其有待于更长的随访时间和更多的病例证实。

总之，LDH是老年初诊MM病人的独立预后影响因素，可作为MM病人预后判断的重要指标，基于其基础上的R-ISS分期在预后判断中要优于ISS分期。