左室射血分数与QRS波时程比值评价射血分数保留的老年心力衰竭病人心功能的价值

吴晓晓 陆培荣 张美玲 徐亮

CHF是多种心脏疾病的终末阶段，也是心因性死亡的主要原因[1-2]。研究显示，约50%的心衰病人仍然保留相对正常的LVEF，即射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)，且预后可能更差[3-4]。然而临床认为仅凭LVEF评估HFpEF病人心功能的价值有限，因其无法反映心脏收缩的敏捷性、时效性及心脏每搏输出量[5-6]。QRS波可反映心室除极过程的综合时间，有研究证实，QRS波时程(QRS duration，QRSd)与心室功能结构损害密切相关[7-8]，然其本身并非心功能评估指标[9]。因此，本研究结合LVEF和QRSd的特征，探究两者比值(TEF)评价老年HFpEF病人心功能的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年9月至2018年9月我院诊断为HFpEF的病人178例作为研究对象。纳入标准：(1)参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2018版)》[10]相关诊断标准，临床表现为劳力性呼吸困难、静息呼吸困难、端坐呼吸以及水肿、肺部湿啰音等，超声心动图检查示舒张功能不全；(2)年龄≥60岁；(3)LVEF≥45%且无明显左心室扩张；(4)N末端脑钠肽前体(N-terminal proB-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平超过150 ng/L；(5)受试者临床资料完整，知情同意。排除标准：(1)心脏瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病等；(2)明确CHD病史者；(3)严重肾功能异常、贫血或慢性肺疾病史者[10-11]。本研究已经医院伦理委员会批准，按照NYHA心功能分级法[12]将所选病人分为轻度受损组(124例，NYHAⅠ/Ⅱ级)和严重受损组(54例，NYHAⅢ/Ⅳ级)。

1.2 方法 根据病人病史、症状及体征完成受试者心功能分级评估。治疗前采用美国GE公司GEMARQUTTE 5000型心电图仪记录病人18导联心电图，且由心电图仪完成QRSd检测并人工复核，要求基线平稳，以ms为计量单位，QRSd正常值参考范围为60～120 ms。采用美国GE公司VIDVID7(GE Vingmed，Horton，Norway)超声仪及M3S探头完成病人LVEF的测定，LVEF=(心室舒张末容积-心室收缩末容积)×100%/心室舒张末容积。

2 结果

2.1 不同心功能受损病人基线资料比较 2组病人的年龄、性别、BMI、合并疾病、吸烟史、饮酒史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 不同心功能受损病人基线资料比较

2.2 不同心功能受损病人LVEF、QRSd及TEF比较 轻度受损组的LVEF及TEF明显高于严重受损组，而QRSd明显小于严重受损组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 不同心功能受损病人LVEF、QRSd及TEF比较

2.3 LVEF、QRSd及TEF预测HFpEF病人心功能受损的价值分析 ROC曲线分析结果显示，TEF是评估HFpEF病人心功能损伤的最优指标，其AUC为0.906，最佳临界值为0.59，此时敏感度和特异度分别为83.3%、90.2%。见表3。

表3 LVEF、QRSd及TEF预测HFpEF病人心功能受损的价值

3 讨论

心力衰竭病人中，约50%的病人为HFpEF，且呈逐年上升趋势[13]。关于其发病机制目前尚无定论，主要认为左室舒张晚期松弛能力和心肌顺应性降低，使心室充盈量减少和充盈压升高，造成心房腔扩大，心房肌延长，心搏量降低，导致肺循环和体循环淤血，进而引发心衰[14]。尉若川等[9]在对HFpEF住院病人进行回顾性分析时发现，HFpEF病人冠脉血流量的改变与左室舒张功能异常显著相关，该类病人相对冠脉血流量明显低于常人，存在心肌缺血、缺氧等。HFpEF病人一般存在较高的左心室收缩失同步，高血压、左心室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)增加及QRSd延长是左心室收缩失同步的独立危险因素。由于HFpEF病人预后差，因此，选择客观准确的评估指标对病人进行评估有利于疾病的防治。

本次试验结果证实，HFpEF病人中轻度心功能受损者的LVEF水平明显高于严重受损者，然而前文亦指出其对HFpEF病人心功能评估价值有限，无法反映心脏收缩的敏捷性、时效性及心脏每搏输出量，因此很难单独作为一项指标来预测HFpEF病人的心功能情况。本研究的ROC曲线分析结果显示，LVEF预测HFpEF病人心功能受损的AUC为0.8，然其敏感性较低，这也恰好与上述描述一致。

心肌机械性收缩时限可通过心肌电传导时间相对反映，一般认为心肌电传导时间越长，整体心肌收缩时间跨度越大[8]。12导联体表心电图中的QRS波直接记录了人体体表的心脏电生理活动，反映了心室肌细胞的去极化过程。已经有研究证实,QRSd与心室功能结构损害密切相关，QRSd延长与心功能不全存在强烈相关[6]。本次研究结果亦证实HFpEF病人随心功能受损加重其QRSd明显延长。然而值得说明的是,QRSd本身并非心功能评估指标，本研究结合LVEF和QRSd的特征，认为TEF能更为真实地反映HFpEF病人心功能情况。本研究结果也表明,HFpEF病人随心功能受损加重，其TEF明显减低；同时经ROC曲线分析发现，TEF预测HFpEF病人心功能受损的AUC超过0.9，取最佳临界值0.59时，其敏感度和特异度均超过80%，提示TEF预测HFpEF病人心功能受损的价值较高。笔者认为TEF在未改变LVEF本身简单、实用原则的基础上却赋予时间限制，能更好地反映病人的心功能。不过由于本次研究病例数尚少，TEF是否能单独作为一项指标预测HFpEF病人心功能受损还有待更大的样本进一步验证。

综上所述，HFpEF病人急需选择一种实用、高效的指标来鉴别病人的心功能。LVEF因其敏感性低难以完成此项工作，TEF更有利于判断老年HFpEF病人心功能受损的情况，为临床治疗决策提供更多理论依据。不过以上结果均有待更大样本前瞻性临床研究的进一步验证。