冯毅教授治疗肺系疾病临床经验杂谈

蔡光元，冯毅

(1.湖北省中医院大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

0 引言

冯毅，湖北省中医院肺病科主任医师，湖北中医药大学硕士研究生导师，在其多年中医临床工作中，擅长运用中医辩证治疗急慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、间质性肺疾病等肺系疾病及其他各类杂病，笔者为其硕士研究生，常随其出诊，现将所窥一二，报道如下。

1 常用药物

吾师常用药物为约127味，常用剂量为10～30g之间，最小量为3g，最大剂量为60g，可见其辩证用药之精当。其不喜用名贵之偏药，谓平常之病平常之药可擒之，喜用虫药，因其搜剔之力强于普通草木，并言肺之结构犹如森林之迷雾，百转千回，对于慢性肺系疾病，日久易结毒成瘀，非毒虫之力不可及，如白僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣、土鳖虫等。

2 常用药对

名老中医喜用对药，甚则药对成方，笔者导师从其多年诊治肺系疾病及各类杂兵经验中，总结了诸多药对。支气管哮喘或慢阻肺急性加重出现喘鸣时，轻者用荆芥、防风，或加白芥子，重者用蝉蜕、地龙/白僵蚕；支气管扩张，咯痰较多，用芙蓉花、金荞麦；肺纤维化，用橘络、丝瓜络，佐用水蛭、全蝎；镇咳用全蝎、蜈蚣，因毒性较大，尤其老人，胃肠功能较差，小剂量3～5g即可；对于舌苔较厚者，白豆蔻、扁豆，黄厚腻者，加黄连、吴茱萸；鼻炎较重者，且热象明显，用猫爪草、鸡冠花；咽炎咽干咽痛，用桑叶、射干清热利咽，热象重者，再加牛蒡子、玄参；肺肾阳虚用补骨脂、菟丝子/淫羊藿；补虚通络用鸡血藤、川芎。

3 常见肺系疾病认识

3.1 慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺疾病，属于中医”肺胀“范畴，基本病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期偏于标实，而缓解期偏于本虚，肺脏长期遭受外邪侵袭，宣肃失常，迁延日久，肺气受损，则肺气虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，不能敛降[1]。笔者导师师承王鹏教授，王鹏教授在90年代率先提出了肺阳虚诊断标准[2]，并将该证型引入慢阻肺认为慢阻肺患者多为老年人，素体本虚，阳气不足，寒邪外犯，首先及肺，寒邪侵袭，伤及肺阳, 轻则肺阳被遏，肺气壅塞不得宣通，重则阳气受损，津液不得布散，聚液生痰[3]，故常见肺阳虚证。慢阻肺患者住院又常以抗生素治疗为主，更伤阳气，故后期往往发展为肺阳、脾阳、肾阳俱虚，同时夹杂痰饮、瘀血等病理产物，因此需分阶段治疗，且侧重各不相同，急性期常以宣肺降气，化痰平喘为主，常佐以虫药祛风解痉平喘，如僵蚕、地龙、蝉蜕等；缓解期则在去除病理产物同时，大补元阳，常用黄芪、太子参，补骨脂、淫羊藿、熟地等，阳虚明显者，用生晒参或红参易太子参。

3.2 支气管哮喘

支气管哮喘属中医“哮病”范畴，本虚标实，与肺脾肾三脏相关，基本病机为伏痰遇感引触, 痰随气升, 气因痰阻 , 相互搏结, 壅塞气道, 肺气宣降失常[7]。笔者导师认为哮喘的发作与人体发育及正气强弱密切相关，老人及幼儿多发，青壮年时期较为稳定，且由于哮喘控制的基石药物为糖皮质激素，一般需要长期使用，对于患者体质及病邪性质的改变尤为明显，故临床上哮喘患者常见阴虚为本，与慢阻肺患者的常见的肺阳虚证形成鲜明对比。哮喘的治疗分为发作期与缓解期，导师认为发作期以风邪引动为主，荆芥、防风，白芥子、钩藤为常用风药，量一般为10～30g之间，喘鸣较甚可加地龙、僵蚕、蝉蜕等，地龙最大可用至30g，不效可追加全蝎，全蝎不宜量大，1～5g即可；缓解期以益气养阴为主。哮喘可视为阶段性疾病，控制良好，可多年不发，达到临床治愈的效果，故现代医学的运用不可忽视，吸入性糖皮质激素需规律，按疗程长期服用，对于哮喘远期防治尤为重要。

3.3 支气管扩张

支气管扩张症是目前肺系疾病中较为难治的一类疾病，常反复发作，迁延难愈，现代医学暂无特效的治疗方法。本病古代典籍无完全对应之病名，主要见于“肺痈、咳血、咳嗽“等病记载当中，其病因病机多从外因、内因两个方面考虑，外因为外感六淫，内因为肺脏亏虚、饮食失节及情志损伤。支扩的病机重点是痰、热、瘀、虚，病位在肺，与脾、肾、肝、胃有关。笔者导师认为此病初期感受外邪，多以热邪、火邪为主，常以清肺化痰为大法，后期损及气阴，由肺及肾，须培元养精，兼以祛邪。此病以控制症状为主，难以根治，故用药之精确对于此病治疗尤为重要。吾师认为由于长期的慢性炎症破坏了支气管壁的基本结构，使得破坏的管壁凹凸不平，引流不畅，易藏污纳垢，加之反复抗生素治疗导致耐药菌的定植，定植菌融合于腥臭痰液之中，成瘀成毒，故难以清除，非毒力迅猛之药难以达到，故喜用虫药，常在在芙蓉花、金荞麦、鱼腥草、桔梗等清肺化痰之药中加入白僵蚕、蝉蜕、土鳖虫、全蝎等通络搜剔之药，白僵蚕、蝉蜕一般10～20g，土鳖虫可用至30g，全蝎力强，毒性较大，小剂量3～5g，以研粉服用为佳。

3.4 慢性咳嗽

慢性咳嗽病因复杂，一年四季均可发生，现代医学对其进行了较为详细的区分，咳嗽基层诊疗指南[11]指出慢性咳嗽常见病因为咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道综合征(UACS)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC)和变应性咳嗽(AC)。中医将咳嗽病因主要分为两大类，外感和内伤，根据其邪正盛衰及病理性质确定具体治法。[13]慢性咳嗽多具有内外合邪、脏腑相关的特点，风邪伏肺为慢性咳嗽的共同病机，脏腑、阴阳、气血失调常是其发病的重要基础，主要证候表现为风邪伏肺、湿热郁肺、肺阳亏虚、寒饮伏肺等；笔者导师认为久咳多致虚，常损及气阴，同时，久咳常不离风邪，多见干咳咽痒、夜间咳，此类患者常易受外物引动，如油烟、粉尘、疲劳等，归结于现代医学之气道高反应性，故着重祛风解痉，如白芥子、荆芥、防风，力不足，则加虫药，如蜈蚣、僵蚕、地龙等，且治疗周期较长，需规律用药，不可半途而止。

4 病案举隅

4.1 慢性阻塞性肺病合并哮喘

患者李某，男，68岁，慢阻肺重症患者，肺功能Ⅲ级，长期喘气，动则加重，伴咳嗽，咳黄痰，痰粘难咯，咽干喑哑，大便干结，现使用舒利迭吸入。既往冠心病，心律失常(早搏)。胸部CT：肺气肿，轻度支气管扩张，肺心病。查体：双肺可哮鸣音。舌暗苔黄厚脉弦结代。无过敏史。中医辩证肺胀，首诊处方为炙麻黄10g，杏仁10g，射干15，地龙15，金银花15，黄芩15，蒲公英15，茯苓15，苍术15，炒白术15，百部15，麦冬15，全蝎5，苍耳子10，辛夷花10，甘草10，瓜蒌皮15，火麻仁15，7付，水煎服。按语：患者服用后咳喘减轻，此后以上方为主方加减，反复就诊，汤药治疗周期长达四月余。面对慢阻肺重症患者，现代医学乏善可陈，治疗手段及效果有限，加之后期常合并哮喘，双重作用下，积重难返。中医对于此类病人，结合现代医学认识，提倡中西医结合治疗，尤其是慢阻肺重症患者，单纯西药或中药均难以逆转，在急性期坚持吸入治疗的基础上，长期予以中医药调护，急性期以宣肺降气，止咳平喘为法，稳定期以补肺益气，温肾纳气为主，切不可见好即停，否则难治，合并哮喘，后期多见阴伤，可形成阴阳两虚证。

4.2 支气管扩张

吴某，女，25岁，支扩患者，因年幼时患肺炎所致，此后长期遗留咳嗽咳痰，每逢发作即自行服用抗生素。现咳嗽，咳吐白痰、黄痰，有咽部异物感，无喘气，查体：咽稍充血，双肺未闻及干湿啰音。舌淡苔薄白脉细。处方：黄芪15g，太子参15g、桔梗10g、白芥子15g、前胡(紫花)15g、浙贝15g、百部15g、黄芩15g、蒲公英15g、芙蓉花15g、瓜蒌皮15g、鱼腥草30、炙甘草10g，7付，水煎服。按语：此患者就诊十四次，治疗长达半年余，后仅咳少量白痰，减去方中苦寒清肺之品，加强补肺益气之力，如淫羊藿、补骨脂、太子参等，并以丸散收效，长期服用。现代医学对于支气管扩张无特效药物，治疗周期长，治疗效果不佳，尤其此类反复发作的患者，气道易形成耐药定植菌，长期的气道损伤后期易合并慢阻肺，降低患者生活质量。

4.3 慢性咳嗽

李某某，女，61岁，因反复咳嗽半年前来就诊，患者半年来间断咳嗽，咯少许白痰，咳嗽较甚时伴恶心、打喷嚏，是有气短，喘气，无鼻塞，无反酸，二便尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。肺部CT：双肺支气管炎伴左肺少许感染。肺功能检查：正常。查体：咽部无充血，双肺未闻及干湿啰音。舌淡红苔白厚脉沉细舌淡苔薄白。处方：炙麻黄10g、杏仁10g、射干15g、白僵蚕15g、紫菀10g、款冬花10g、石斛15g、地龙15g、蝉蜕10g、荆芥10g、五味子10g、瓜蒌皮15g、炙甘草10g、白芥子10g，7付，水煎服。后症状减轻，加强化痰止咳之力，白芥子加量，加海蛤粉、诃子等；患者舌苔偏厚，加入温阳化湿之品，补骨脂、鸡血藤等，治疗月余后，患者咳嗽见止，口干等阴亏之象渐显，再加入麦冬、天花粉之品养阴生津，后患者症状基本消失，再予以补肺益气固表之方收效。按语：此患者共就诊八次，前后予以宣肺化痰，祛风止咳之方治疗2月余，可见此类顽固性咳嗽之难愈，根本在于患者年老体衰，体质易敏，易感受外邪，需从调节患者体质着手，方可达斩草除根之效。

5 结语

慢性肺系疾病，病因复杂，治疗时需将中医四诊与现代医学检验结果互参，中西医治疗齐头并进，笔者导师在诊疗过程中并不排斥西药，特别是面对急性发作时，西药有其明显的优势，此时不宜贪求纯正之功，以免耽误治疗时机，在现代医学研究比较明确的疾病，中西医结合治疗优势明显，如慢阻肺，在规律服用ICS的基础上，长期使用中药扶正固本，兼以祛邪，可明显改善患者生活质量，尤其对于重症患者，收获颇多。