王斌运用黄芪建中汤治疗糖尿病胃肠病验案1则

张萌，王斌通信作者

(天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380)

0 引言

黄芪建中汤，出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》： “虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”原方：黄芪一两半，桂枝、炙甘草各三两，芍药六两，大枣十二枚，胶饴一升，为小建中汤加黄芪组成。小建中汤证多脾胃虚寒，黄芪建中汤证则是在虚寒基础上，脾胃亏虚更明显一些，甚则有中气下陷之义，所谓“清气不升，浊气不降”。药方中药只七味，精简平和，轻清灵动，黄芪升清降浊，走肌表而实胃气；桂枝调和一身阴阳；芍药、甘草酸甘化阴，且芍药加倍用量，取其缓急止痛之义；大枣、胶饴健运中气。全方静中有动，动中有静，动而不妄，静而不守，安内攘外。

1 病因病机

糖尿病在我国传统医学中归属为“消渴病”，各代医家在临证中对消渴伴胃肠症状早有体会，《圣济总录》云：“未能传食者，必发脑疽背疮；不能食者，必传中满鼓胀。”依据患者表现的不同症状，将其归属为“痞满”、“嘈杂”、“胃痛”、“呕吐”、“泄泻”、“便秘”等范畴。

现代医家对其病因病机有了新的认识，吕仁和教授认为糖尿病胃肠自主神经病变是由于“脾升胃降功能失调”导致的，临床分“三期九度”辨证治疗，即“虚损”、“虚劳”、“虚衰”三期，每期又分为“早、中、晚”三度[1]。冯建华教授认为糖尿病胃肠自主神经病变常见于糖尿病中后期，临床注重气机的调治，应健脾气、降肺气、疏肝气、补肾气，使气机升降有常[2]；仝小林教授将其核心病机归结为“中焦气机升降逆乱”，采用“辛开苦降，燮理中焦”的基本治法，同时临床辨证为寒热虚实错杂者用泻心汤类、胃热气逆者用苏叶黄连饮、肠道湿热者用葛根芩连汤、中焦虚寒者用黄芪建中汤、下焦虚寒者用附子理中汤等[3]。总之，中医认为本病病位在胃肠，与肝脾肾密切相关，基本病机是脾胃升降功能失调，气机逆乱，虚实夹杂，发病多由饮食失节、脾胃虚弱、木盛土壅、肾阳不足等所致。

2 病案举隅

患者男性，72岁，离退休人员，2型糖尿病病史10年，血糖控制欠佳。慢性胃炎病史10年，高血压病史12年。于2020年1月6日来诊，患者自诉3月前无明显诱因出现胃脘部不适，胃部空虚伴寒凉感，形容犹如冬日空腹食生萝卜后般冰冷疼痛，喜温喜按，时有饥饿难忍，且发作时心情烦躁不堪言，需立即进食，后在一旁独自静卧休息方可好转。刻下诊：口干，头晕头痛，夜尿频、大便2-3次/天，量可，成形，寐欠安，舌淡红，苔薄白，脉弦细。外院行电子胃镜示：慢性胃炎，胃底体炎，胃窦多发脂质斑，Barrett食管。西医诊断：糖尿病胃肠自主神经病变。中医诊断：消渴病、嘈杂。辨证为脾胃虚寒证，治宜补益脾气，温运中阳。王斌主任处以黄芪建中汤合补中益气汤加减，生黄芪15g，炙黄芪15g，桂枝15g，白芍30g，干姜6g，大枣3枚，山药30g，党参15g，炒白术20g，川芎10g，柴胡8g，升麻10g，甘草10g，每日1剂，水煎服，早晚分服，共3剂。

2诊：患者于2020年1月9日复诊，自诉胃部寒凉且疼痛感较前明显好转，尤在午饭后至晚饭前胃部空虚感明显减轻，头晕、睡眠均好转，大便次数减少至1次/天，口干症状未见减轻，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。守方将炙黄芪增至20g，加生石膏20g(先煎)，每日1剂，水煎服，早晚分服，共3剂。

3诊：患者于2020年1月12日再诊，诉胃部症状已消大半，但口干仍未明显缓解，舌淡红，苔黄，脉弦细。守方将柴胡增至12g，生石膏增至30g(先煎)，每日1剂，水煎服，早晚分服，共3剂。

4诊：患者于2020年1月15日欣然来诊，诉胃部寒凉疼痛症状已大减，几乎未再反复，口干稍有好转，舌淡红，苔薄干，脉弦细，此病已三去其二，遂加甘淡滋阴之品以收全功，原方去生黄芪、党参，加太子参15g，陈皮15g，北沙参15g，山药增至60g，白芍减至15g，每日1剂，水煎服，早晚分服，共3剂。

按：患者慢性胃炎病史10年余，病程迁延不愈，久病必虚，腹部喜温喜按，属虚属寒，予生黄芪升提中气，炙黄芪温中补虚。张锡纯云：“黄芪既善补气又善升气”，且重剂起沉疴，脾胃气虚明显，需速补峻补，若药力不足，则杯水车薪，贻误病情；桂枝白芍用量1:2，严格遵守古方配伍，凸显缓急止痛之效；去饴糖加山药，运脾和中，疏通中焦积滞，使脾胃气机得以流动；白芍、甘草化生阴液以充营阴，使脾阴得复，胃躁自难；少量干姜通阳，配伍大枣顾护胃气。患者腹中空空，饥饿难忍，心烦躁乱，正如李东垣所言：“心火者，阴火也”，此乃脾胃虚弱生湿生浊，与下焦之火相撞反成阴火上冲于心，此火需甘温辛散，切忌苦寒直折，予补中益气汤加减补气升阳，甘温除烦。遣方用药升降有序，寒热得当，用量得体。

2诊：患者胃部症状明显好转，但仍有怕凉空虚感，炙黄芪增至20g，加强温补中焦之功，一步到位；且患者诉口渴未见缓解，舌苔薄黄，表明胃内余热未清，继守原方，加少许生石膏，既甘寒清热养阴，又能佐制大量黄芪致阳气升发浮越。

3诊：患者腹部凉痛症状已消大半，整体均有好转，表明辨证无误，此方有效，故守方将柴胡用量增至12g，疏转气机，通达表里上下之通路。

4诊：患者症状基本全消，未再反复，故逐渐将益气升提之品减量，去生黄芪、党参，白芍减至15g，取其养血敛阴之效，而非止痛之功；将党参易为太子参、沙参，则是顾护脾胃阴液，使脾阴胃阳各复其位；再加大剂量山药，滋补脾阴，调和脾胃阴阳，斡旋中焦。

传统认为消渴病病机是“阴虚内热”，阴虚为本，燥热为标，但消渴日久，阴损及阳，致后期阴阳两虚。糖尿病胃肠自主神经病变病位多在脾、胃、肝、肾，常兼杂气滞、痰饮、血瘀、食积等病理因素，属本虚标实证，以脾虚为本，寒、热、湿、食、瘀错杂互结为标。此患者消渴日久，耗伤脾胃之气，脾胃虚弱，运化无力，升降失常，临床表现为虚证、寒证，治疗时应温中补虚，调和脾胃阴阳。王斌主任用黄芪建中汤治疗证属中气不足的病患时，生、炙黄芪共用，且量大力专，既升提中焦之气，又温补脾阳不足，但后期要兼顾脾阴胃阳的动态平衡，用药需动静结合、阴阳济济，脾阴胃阳得复，中焦气机斡旋有常。