葛正行教授肺癌临证思想总结

陈威，张明昌，石以石则，葛正行，李波

(1.贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院呼吸内科，贵州 贵阳 550001)

0 引言

肺癌作为我国最常见的恶性肿瘤，现代医学病理机制研究远不能满足临床需求[1]，发病率和死亡率居高不下,严重影响患者预后。葛正行教授从事呼吸系统疾病防治工作30余年，治学严谨、经验丰富，尤其对肺癌的治疗有独到见解，提出肺癌以“气郁血瘀，痰结毒积，正虚贯穿始终”为基本病机，坚持病机与肺癌病程相联系，以“三辨两定”为治疗原则，指导肺癌临证，疗效显著。笔者有幸随师待诊，稍有所获，予经验总结，以飱读者。

1 肺癌基本病机

邪之所凑，其气必虚；葛师认为，肺为娇脏，其气在五脏最清，不耐寒热湿燥，故正气内伤，首先为肺。至虚之处，便是容邪之所，肺虚邪犯，百病由生，积聚自成。《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”故葛师提出，肺癌是由于正气内虚，使客邪伤肺，逐渐发病；正虚是贯穿肺癌病程始终的基础病机，是发病的关键。

肺主一身之气，与肝共同构成“肝升肺降”的龙虎回环，是全身气机升降出入、协调平衡的重要保证[2]。朱丹溪说：“气血冲和, 百病不生, 一有怫郁, 诸病生焉。”正气素虚，易受邪犯，肺气不舒，肝气不达，气机被郁，则气血不行，壅遏留滞。“瘤之为义，留滞不去也”，肺为气之主，气郁日久，首先犯肺，气血停积，癌瘤遂成。

气为血帅，是血行畅达的基本动力；肺朝百脉主治节，通过宗气贯心脉以行气血。王清任说：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”故葛师提出，肺虚无力，气郁不行，推动不足，血瘀渐增，则肿瘤可逐渐增大，肺癌病程进一步发展。李君艳等[3]的研究显示，肺癌患者血液普遍处于高凝状态，从现代医学的角度证明了肺癌患者存在微观血瘀证。

肺为水之上源，是周身水液正常输布代谢的重要保障[4]。葛师认为，气郁血瘀，肺不行水，则水停为湿，湿聚为痰，朱丹溪说：“凡人身上中下有块者多是痰”，痰阻局部，加重气血瘀滞，使肺癌肿块进一步增大，病程进展。“痰之为物，随气升降，无处不到。”内而五脏六腑, 外而四肢百骸、肌肤腠理，也是促进肺癌侵袭转移的重要因素。

中医认为“邪盛而为毒”，既是病因, 又是病理产物。葛师提出，长期吸烟、职业粉尘接触、空气污染不断[5]犯肺伤正，此为外来之毒；部分肺癌多发家族成员，无危险因素接触史，但长期气虚而郁，亦可致癌，为先天内生之毒遇引而发；气痰瘀积聚日久，化热生毒，此为化生之毒；三毒流窜于脏腑肌腠之间，成为导致肺癌恶化进展的病因；同时，随着肺癌病程的发展，癌毒积聚也逐渐增多，形成不断加重的恶性循环。葛师认为，痰瘀生毒、因毒致变、气痰瘀毒互结是导致肺癌发生发展、转移和恶变的主要病因和关键病理机制。

综上，葛师在结合肺癌具体病程的基础上，将肺癌病机完整概括为：气郁血瘀，痰结毒积，正虚贯穿始终。

2 肺癌临证“三辨”

中医学主张辩证论治，只有在明辨病机的基础上立法处方用药，才能做到有的放矢，药到病缓。因此对于肺癌的辩证，葛师尤其重视辩病位、辩病邪、辩证型，将“三辩”与肺癌病程紧密关联：①吸烟、职业粉尘、空气污染等危险因素接触的人群[5]，长期咳嗽、咯痰，久病肺虚，易邪留成积而为癌，因此，在肺癌高危的病人，大多正气不足，病位在肺，证型多属肺脾气虚；②肺虚日久，因虚而郁，形成早期肺癌，此时积聚不甚，以郁为主，可出现胸闷、气短等肺气不利的表现，病位以肺肝为主，邪为气郁，证型多为气虚而郁；③气虚而郁，宗气助心行血和肺通调水道功能失常，使痰瘀胶结于局部，积聚逐渐增大，并随痰之升降，无处不在，此为肺癌中-晚期，因已生之痰可碍脾生湿，故病位以肺脾为主，病邪为内生痰瘀，证型为痰瘀胶结；对于本病期中，知道自身病情的患者，因焦虑抑郁较甚，病邪仍以气郁为主，证型为气郁痰结血瘀；④三毒走散，内炽脏腑，外燔肌腠，出现“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便...真脏见，十月之内死。”的恶病质表现，为肺癌晚期，久病及肾，病位以肺肾为主，病邪以毒炽为要，辩证为毒瘀内盛、阴阳两虚。以上为肺癌“三辩”的基本规律，葛师临证，常结合患者不同病程及表现，在此规律指导下进行辩证论治。

3 肺癌用药“两定”

“法随证立，方从法出，药以方成”，明确肺癌临证“三辨”，便可在此基础上遣方用药以治病，进入“两定”思想的介绍。葛师用药，尤其重视对于方义及药性的把握，认为“用药如用兵”，必须知己知彼，方能百战不殆；即对方药做到：定脏腑、定性质；才能实现辨证论治、精准用药。

①癌高危患者，以正虚为主，葛师临证，在未见兼证的稳定期，常以四君子汤随症加减，益气健脾补肺；肺气虚者，重用党参、黄芪、防风、红景天以敛肺益气固表；脾气虚者，重用山药、白术、甘草、茯苓以补中益气助肺；②对早期肺癌患者，主张明确性质，手术切除，绝不因中医治疗而否认西医。手术切除后，治疗仍以气虚立论，同肺癌高危患者；处于观察期的肺部结节患者，本为气虚而郁，加上观察期的焦虑抑郁，气郁进一步加重，日久化火，葛师以丹栀逍遥散合苏子降气汤加减，疏肝气以顺肺气，化郁火以养阴津，同时配以桃仁、红花、半夏、陈皮等活血化痰之品，以促进肺部结节消散。在本病期之后，无论以何种证型为主，遣方用药均需重视补气行气，以益气解郁；③对于肺部肿瘤较大，或者已发生转移而不宜手术的中晚期患者，治疗宜中西医结合；若患者拒行放化疗，葛师临证尤其重视痰、瘀在本病期的作用。转移明显，以痰为主者，常以二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，加贝母、昆布、白芥子，以增强化痰散结之力，使肿瘤不能随痰气升降，流窜周身；肿块较大，以瘀为主者，常以血府逐瘀汤加减，重用郁金、三棱、莪术、穿山甲，以增强解郁消瘀之功，使瘀去瘤消，肿块缩小。若患者正行放化疗，葛师常在痰瘀互结的基础上，重视因放化疗导致的血虚，在基础方上合四物汤加减，以减少放化疗不良反应，增强患者治疗耐受性；④肺癌晚期，三毒内盛、阴阳两虚，故患者发热、乏力、体重减轻等恶病质表现突出，治疗当“屡攻屡补，以平为期”，以麦门冬汤合五味消毒饮加减清热解毒、养正补虚，重用猫爪草、半枝莲、黄药子、山慈菇、白花蛇舌草，增强解毒散结之力；但上述散结之药不可久用，久必伤正，使已虚之体，不耐攻伐，导致病情恶化，葛师临证，以上诸药，常连用半月，再养正半月，反复攻补，以疗肺疾。

葛师认为，虚郁痰瘀毒贯穿肺癌病程始终，只在比重不同，导致症状各异，临证须在“三辨两定”的基础上，根据病邪主次，加减用药剂量，即可取得较好疗效。长期的临床实践中，葛师坚持“气郁血瘀、痰结毒积，正虚贯穿始终”的基本病机，坚定“三辩两定”治疗原则，指导肺癌治疗，使方证相得，有效增强了肺癌患者耐受性,延长了患者生命，值得临床推广实践。

典型病例：李某，男，76岁，2015年9月因“咳嗽、咯血”至当地医院就诊，辅查：胸部CT：1.左肺下叶中央型肺Ca；2.纵膈淋巴结增大；3.左侧胸腔少量积液。气管纤刷物脱落细胞学检查：查见少量恶性肿瘤细胞。免疫组化：左下肺基底段肺组织查见鳞状细胞癌。予“紫杉醇+卡铂”化疗3周期后，复查胸部CT：肺部结节较前增大。为求中医治疗，遂至葛师门诊。

初诊：2016-01-22，症见：阵发性刺激性咳嗽，咯黄黏痰，痰中带血，胸部牵扯痛，胸闷气喘，纳眠差，小便黄，大便干结，舌暗红，苔黄,脉弦。中医诊断癌病，辨证为气郁化火，痰瘀互结；治以行气养阴，化痰活血；方选丹栀逍遥散合四物汤加减，药用：丹皮12g，益智仁15g，覆盆子15g，炙甘草6g，半枝莲15g，猫爪草15g，山茱萸15g，当归12g，桃仁12g，柴胡12g，麸炒白术10g，山药20g，熟地20g，瓜蒌皮12g，白芍12g，仙鹤草12g。7剂，水煎，每2日一剂，日三服。因患者癌毒日久，继续联合化疗。

二诊：2016-02-07，刺激性咳嗽、咯血、胸痛缓解，仍胸闷、气喘、咯黄痰，舌暗红，苔微黄。治法同前，去半枝莲、猫爪草、仙鹤草、覆盆子，防久用伤正，加浙贝12g，白芥子12g，百部15g化痰散结止咳；7剂，用法同前。

三诊：2016-02-21，未诉咯血、胸痛、气喘，偶有咳嗽、咯痰、胸闷，二便调，舌暗红，苔薄白。痰邪渐消，瘀阻为患，去益智仁、白芥子、百部，加郁金12g，山慈菇15g，改白芍为赤芍；7剂，用法同前。

此后在本方基础上，行气扶正、化痰活血、解毒交替应用，随症加减。2016年6月，患者化疗结束，继续服中药至2016年8月，复查胸部CT：双肺未见明显结节影。目前化疗药物已停3+年，定期复查，未见肿瘤复发，坚持每三月门诊随访，口服中药，病情稳定。

按：患者前3周期化疗后肺癌病灶反而增大，因化疗为单纯攻邪手段，久攻伤正，使正虚而肿瘤进展。葛师将病机与肺癌病程紧密结合，辨病位在肺肝脾，辨病邪以郁痰瘀为主，虚毒为辅，辨证为“气郁化火，痰瘀互结”，在明确“三辩”的基础上，用柴胡、郁金理气机化郁火，丹皮、当归、桃仁活血化瘀，瓜蒌皮、浙贝、白芥子化痰散结，半枝莲、山慈菇、猫爪草消癌解毒，合四物汤以养血固本；配合化疗，直指病机，使气顺痰消瘀化则癌毒自除。