心排量监测仪在临床中的应用

包翠英，赵莉萍

(1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010100；2.内蒙古妇幼保健医院新生儿科，内蒙古 呼和浩特 010100)

1 心排量监测仪基本分类

1.1 有创心排量监测仪的介绍

随着医学科技的发达，越来越多的心排量监测仪在临床中受到欢迎。临床上血流动力学监测方法包括有创监测和无创监测两种方法[1]，有创监测方法中有肺动脉漂浮导管热稀释法(PAC-TD )和脉搏指示持续心排量监测技术(PICCO)。无创监测方法中包括阻抗法和超声多普勒技术胸腔法。

自1970年Swan和Ganz引入PAC以来，PAC-TD测量心输出量成为金标准[2]。国外有研究中报道有创血流动力学监测中FICK法和热稀释法先后被国际公认为监测心输出量的“金标准”。上述两种方法测量心排量各有优缺点,而研究中提到对严重的心排量低的患者,FICK法较准确[3]。而热稀释法测定的心输出量具有高度准确性[4]。但有研究报道许多因素可能影响PAC-TD的测量，包括注射量、温度以及注射过程中呼吸循环的变化，并越来越多的证据表明这种侵入性方法并不能降低死亡率，因而PAC在美国的使用逐渐减少，从而人们对新的替代心输出量(CO)测量技术引起了兴趣[5]。也有研究报道凝血功能异常患者置中心静脉管行PAC监测是有风险的，此弊端使有创心排量监测仪使用率下降，从而无创心排量监测仪收到欢迎[6]。

另一种有创血流动力学监测仪即PICCO仪，一种相对传统的肺动脉导管创伤较小的方法，用微创方法获得心脏前后负荷、肺水肿等。PICCO操作是从锁骨下或颈内静脉注入冰盐水，根据热稀释方法监测到心输出量、胸腔内容量、每搏输出量变异度、有创动脉压、周围血管阻力等[7,8]。国内研究中描述PICC仪和Swan-Ganz(肺漂浮导管)测量的舒张末期容积比较中发现PICC能更好的反应左室前负荷的变化[9]。与热稀释法相同原理但操作相对简单的PICCO临床上得到了广泛的运用，但随着推广，这些有创操作的弊端也暴露，操作复杂、设别要求高、费用昂贵、各种穿刺并发症及导管相关性感染等，使其实用性下降[10]。并且PICCO法的测量结果不仅易受血管充盈程度、心肌收缩性、血管顺应性和胸膜腔内压的影响之外也受患者体位、呼吸方式、导管放置位置等都会直接或间接地影响[11]。

1.2 无创心排量监测仪的介绍

无创心排量监测仪主要包括阻抗法和超声多普勒技术胸腔法，其中阻抗法是一种独特的非侵入性工具，用于评估血流动力学参数[12]。阻抗法有胸腔阻抗法和全身生物阻抗法两种，将电极片置于手腕和踝关节处者是全身生物阻抗法[13-15]。胸腔阻抗法是将电极置于颈部和胸部下端，过去是市场较主流的方法[16,17]。有一项研究中报道全身生物阻抗法技术的精度是胸腔阻抗法的两倍。原因是全身生物阻抗法是通过外周阻抗信号，而不是胸部信号；胸部信号易受呼吸频率及机械通气的影响[8]。有文献报道心脏病患者中胸腔阻抗法测量的心输出量结果不可靠[18]。国外也有研究显示对于肺动脉高压或严重的心力衰竭患者行无创胸腔阻抗技术和热稀释法进行对比是发现两种技术相关性较差，胸腔阻抗法不能提供可靠的结果[19]。Imhoff M等人研究中显示全身阻抗法与热稀释法在心输出量测量上的一致性也令人不满意，因此对于评估高危外科患者的血流动力学状态不推荐使用全身生物阻抗法[20],导致这些差异的因素可能是用于校准无创阻抗心输出量的人群与研究人群之间的差异、外周灌注变化的影响、异常血流动力学状态对生物阻抗信号的影响等，但其样本量小，需要更大样本及更多的实验证实。

2 无创心排量监测仪临床中的应用

随着阻抗法的成熟，在重症监护病房及心血管疾病中越来越受欢迎。左心室收缩功能障碍是充血性心力衰竭预后不良的一个重要标志。有项研究显示阻抗技术可以监测左心收缩功能障碍，同时更准确的测定每搏输出量和每分心输出量。而格兰夫-高尔指数能显著提高该方法的准确性，而对于那些无症状的轻度左心室收缩功能障碍患者也能被发现[21]。使用全身生物电阻抗法监测可以方便获取心输出量指数、每搏输出量指数、全身血管阻力等参数。通过该技术监测的以上血流动力学参数可用于门诊随访CHF患者的无创心功能评估,解决了门诊监测困难的问题[22]。在重症监护病房的研究中，热稀释法和阻抗法测出的心输出量有高度相关性，表明生物电阻抗法在临床工作中具有可接受的准确性[23]。而重症肺炎患者在无创心排量(NICOM)监测过程中发现NICOM可用于重症肺炎患者的血流动力学监测，能指导补液治疗[24]。而NICOM与超声心动图同时测量的新生儿左心输出量时发现有很强的相关性，提示该监测在新生儿中可行的[25]。也有研究中发现在透析期间采用全身生物阻抗技术可获得心输出量指数、每搏输出量指数、外周阻力，可为透析期间提供多维的血流动力学参数，比传统的仅用血压提供的间接参数更有信息量，为临床医生提供有用的信息同时发现潜在的异常[26]。在冠状动脉旁路移植术的五个时间点进行热稀释法和全身生物阻抗法监测心输出量时，其一致性也良好，是一种精确的无创测量冠状动脉旁路移植术中心输出量的方法[27]。NICOM监测系统在剖宫产手术中可连续、稳定监测患者血流动力学指标,根据指标进行麻醉和补液，以便维持患者血流动力学指标,减少并发症[28]。

综上所述，血流动力学参数监测在临床工作中显得尤为重要。监测方法包括有创和无创两种方法，而随着有创监测方法的弊端不断暴露，无创监测方法受到了关注，其可靠性较好，临床中的应用越受欢迎，但其也有受干扰、操作技术水平、呼吸频率等等影响，有待进一步完善及改进。