经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的研究进展

杨博，刘汝专，魏纪湖，罗恒，李任成，熊海凤

(1.广西中医药大学研究生学院，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

0 引言

骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)好发于患有骨质疏松症(osteoporotic，OP)的老年人群，是骨质疏松性骨折中常见的一种[1]。由于椎体骨量流失，骨强度下降，骨脆性增加，日常生活中轻微的损伤甚至没有明显外力的作用即可发生骨折[2]。随着我国人口老龄化的到来，OVCF的发病率也呈逐年增长的趋势，作为老年人的常见病及多发病，其急慢性腰背痛、脊柱后凸畸形等症状严重影响着老年人的日常活动和生活质量[3]。近年来随着微创观念的进展，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)以其围手术周期短、手术创伤小、止痛效果迅速等优势，更容易获得老年患者和家属观念上的接受，已逐渐成为治疗OVCF的主要临床治疗途径。本文就PVP治疗OVCF的研究进展进行综述。

1 临床应用与治疗机制

1.1 临床应用

PVP最早见于1984年，由Galibert等[4]在治疗椎体浸润性血管瘤中操作完成。之后被美国介入科医生应用在OVCF的治疗并于1997年向世界进行首次病例报道[5]。由于该项技术具有创伤小、手术安全性高、止痛效果迅速等优势，在国内外得到迅速的推广，逐渐成为治疗OVCF的主要手段之一。与传统保守治疗相比较，PVP能明显缓解患者腰背部疼痛，恢复椎体稳定性，促进患者尽早下床活动并恢复正常生活，避免长期卧床所出现的相关并发症。吴永恒[6]等研究表明，经PVP术后患者可迅速缓解腰背部疼痛，加固骨折椎体的稳定性，经骨水泥加固后的椎体在患者下床活动后，未见明显因接受应力而导致的Cobb角数值的变化。同时丁磊[7]等通过对90例患者行PVP和保守治疗的对比发现，PVP可以早期迅速缓解疼痛，改善下肢功能，提高生活质量，对早期干预、减缓脊柱后凸进展也有一定的作用。

1.2 治疗机制

国内外学者通过研究发现，PVP术后疼痛的缓解多与加固椎体强度使椎体获得即刻稳定性和骨水泥特有的生物化学效应灭活神经末梢活性相关[8-10]。当椎体发生骨折后，骨折产生的间隙及微小骨折使伤椎稳定性变差，断端的微活动对神经末梢产生刺激从而出现痛觉。通过向伤椎灌注骨水泥，流动性的骨水泥沿骨折及骨松质间隙进行渗透，对伤椎产生即刻的稳定性，使断端的微活动消失，减少对神经末梢的刺激。并通过骨水泥加固伤椎，重新恢复椎体的强度和支撑力，避免了椎体微骨折的再次发生；同时，由于对疼痛敏感的神经末梢多集中在骨折部位，骨水泥注入后，其特有的生物化学效应在固化时所释放的热量和细胞毒性能有效的灭活断端末梢神经组织，降低末梢神经的敏感性，消除神经对痛觉的传导，达到缓解疼痛的目的。

2 手术适应症和禁忌症

适应症：(1)影像学检查确诊为OVCF，CT及MRI提示椎体后壁完整且不伴有脊髓神经症状的新鲜或不愈合陈旧性的椎体压缩性骨折；(2)经保守治疗后仍存在慢性腰背部疼痛；(3)未浸润椎体后壁的骨髓瘤和转移瘤等；(4)手术区域周围皮肤未见明显破损及感染等。

禁忌症：(1)凝血功能异常，具有出血倾向；(2)椎体骨折不稳定，骨块后凸形成明显椎管内占位伴有脊髓神经损伤；(3)严重压缩性骨折，胸椎压缩比超过50%，腰椎压缩比超过75%；(4)椎体及周围附件骨折情况复杂或畸形不能建立工作通道及合并需要手术治疗同部位病变。

3 手术操作及入路

PVP多在局部浸润麻醉下进行，患者多呈俯卧位，经影像学定位确定责任椎体及穿刺点，调整穿刺角度，在影像学引导下穿刺皮肤将特定工作管道通过椎弓根或椎体旁安全区域置入椎体内前缘，然后缓慢向伤椎内注入骨水泥等，达到缓解疼痛、增加伤椎稳定性和强度的目的。目前，PVP手术操作步骤已十分成熟并完善，但就单、双侧入路方面尚存有一些争议。Chen[11]等通过回顾性分析单侧和双侧入路治疗OVCF的临床治疗效果时发现，两种入路均能有效缓解疼痛并提高患者生活质量，但单侧入路在手术时间和骨水泥注入量更具有优势。而陈勇[12]等对不同手术入路治疗OVCF进行为期一年的随访发现，双侧入路可降低远期相邻椎体的再骨折发生率，分析其原因时认为单侧入路存在注入骨水泥在椎体内分布不均匀，在轴向应力作用下容易出现椎体受力的不均衡而发生临近椎体的再骨折。同时，张志伟[13]等研究也显示不同手术入路的临床治疗效果相当，从减少骨水泥渗漏及椎体再骨折的角度出发则建议采用双侧椎弓根入路。对不能耐受长时间手术或从减轻患者经济负担方面考虑，可采用单侧椎弓根入路。

4 骨水泥材料及注入剂量

4.1 骨水泥材料

临床常见应用于椎体成形术的骨水泥有聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)、磷酸钙骨水泥(CPC)、硫酸钙骨水泥(CSC)，其中以PMMA应用最为广泛并成熟。PMMA主要优势在于粘度低且流动性适中，注入椎体后通过骨折及松质骨间隙进行弥散，固化后能即刻恢复椎体的稳定性和强度，同时固化所产生的热量及细胞毒性可迅速缓解疼痛。然而PMMA在临床的应用也存在诸多的缺陷[14]，如：(1)低粘状态下容易出现血管内及椎管内渗透，形成严重并发症；(2)固化时所产生的高温及细胞毒性可造成骨水泥周围组织及骨的坏死；(3)固化后力学强度大，容易发生邻近椎体的再骨折；(4)降解且生物活性差，无法与骨组织融合形成一个整体，远期容易出现骨水泥松动。CPC具有独特的骨传导性、良好的生物相容性及生物降解性、凝固时轻微放热对周围组织伤害小等优点[15]。但CPC浆料粘合力较弱，与血液接触后容易解体难以固化，同时其脆性及力学强度较差，无法有效满足临床应用要求。CSC优点与CPC相似，与CSC相比具有较高的力学强度，但其止痛效果不明显，降解速度快无法与骨形成过程相匹配，在临床应用中仍具有一定的局限性[16]。

4.2 骨水泥注入剂量

目前临床上关于骨水泥注入剂量尚无确切的数据。早期研究者普遍认为，骨水泥注入量越大越能恢复椎体的强度并缓解疼痛症状，但随着相关研究的深入，发现过量骨水泥的注入会增加骨水泥渗漏及邻近椎体再骨折的几率。沈永乐[17]等通过观察PVP术中不同剂量骨水泥的治疗效果发现，不同剂量的骨水泥通过弥补骨折裂痕恢复伤椎稳定性，均能减轻患者疼痛症状，但小剂量的骨水泥更能降低渗漏情况的发生。宗宝宪[18]等研究同样证实不同剂量骨水泥的临床治疗效果相一致，且骨折椎体的强度可随着注入剂量的增大而增强，但随着注入剂量的加大，邻近节段椎体再骨折的发生率也会增长。李楠[19]等认为在PVP手术时，不必苛刻追求骨水泥的注入量，骨水泥的弥散分布更有助于缓解患者疼痛症状，恢复椎体生物学的稳定性。

5 并发症及预防

5.1 骨水泥渗漏

骨水泥渗漏是PVP常见的并发症，液态状的骨水泥可向椎体周围多个方向进行渗漏，临床以椎体周围及椎间盘渗漏多为常见，这些部位的渗漏一般不会引起明显症状。如果渗漏发生在椎间孔或椎管内，会对脊髓神经造成一定的损伤和压迫并出现相对应的神经功能障碍[20]。此外，较为稀薄的骨水泥可以通过椎旁静脉回流至肺动脉，出现肺部塞，引发呼吸困难等一系列呼吸系统症状，严重者可导致死亡[21]。造成骨水泥渗漏的原因有很多，其中主要与是椎体压缩及周壁破裂程度以及骨水泥粘稠度、注射方式有关[22]。

诸多学者的研究显示通过小幅度的添加和改进手术操作，有效减少渗漏情况的发生。文豪[23]等在PVP骨水泥灌注前向椎体内填充明胶海绵，明显降低了骨水泥的渗漏率。曾逸文[24]等通过向周壁骨皮质不完整的椎体先注射高粘度骨水泥，再注射低粘度骨水泥，有效的防止骨水泥外漏。张洋[25]等将低温技术处理后的骨水泥注入人体，通过骨水泥迅速的固化，降低了骨水泥渗漏风险。Zhang[26]等一项回顾性分析显示，高粘度骨水泥可降低OVCF骨水泥渗漏的发生率，尤其是椎间盘和静脉的渗漏，并提倡以高浓度骨水泥进行椎体内注射。刘涛[27]等通过弯角套管单侧经皮穿刺椎体，进行多点连续低压注入骨水泥，使骨水泥均匀的分布于伤椎椎体，进一步缩短手术时间并减少骨水泥的渗漏。

5.2 椎体再骨折

术后椎体再骨折包括伤椎、临近和非临近椎体骨折，通过向椎体注射骨水泥，人为的改变了椎体的生物力学，随着骨质疏松程度的进一步加重，容易出现椎体的再骨折。Bae[28]等对293例接受PVP手术患者的回顾性分析显示，造成椎体骨折的因素主要为骨水泥分布不均及骨水泥渗漏进入椎旁临近组织。及时的纠正骨质疏松有助于避免椎体再骨折的发生。Li[29]等研究则表明过度的追求椎体高度的恢复会导致椎体应力的不平衡，对邻近节段造成额外的负荷而出现相应的损伤。此外，骨水泥分布不均匀的患者也有较高的椎体再骨折风险。Liu[30]等分析显示术后再骨折发生率与椎体骨折数量呈正相关，术前椎体骨折数量越多，术后越容易出现椎体的再骨折，同时出院后患者低水平活动也是导致椎体的再骨折的一项因素。Hu[31]等则表示骨水泥体积比和性别与椎体再骨折显著性相关，建议术前可以根据影像学资料估算骨水泥用量，推注骨水泥的总量不能超过椎体的40.5%，并建议发生OVCF的女性患者在术后应积极的抗骨质疏松治疗。

在椎体再骨折预防方面，应尽可能避免手术操作所造成的影响，同时也要进一步提高老年人对本病的认知，避免不必要跌扑外伤。术后给予规律抗骨质疏松治疗及加强营养，配合适当的光照和运动锻炼，调整不良生活作息方式。

6 结语

随着我国人均寿命的日渐增长，OVCF的发病率也呈逐年上升的趋势。PVP作为OVCF的主要措施之一，虽然治疗效果显著，但也存在着一些并发症。在实际临床治疗中应从患者的实际情况出发，严格把控好手术适应症及禁忌症，减少并发症的出现。对已发生OVCF的患者，应制定相适宜的抗骨质疏松治疗措施，减少骨量流失，提高骨密度，避免椎体再骨折的发生。