妊娠期痔病的治疗近况

夏玲莉，王芳，马焕焕，唐学贵

(1.川北医学院，四川 南充 637000；2.川北医学院附属医院，四川 南充 637000)

0 引言

痔是指在人体直肠末端粘膜、肛管皮肤下的静脉丛，发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，又称为痔疮，分为内痔、外痔、混合痔三种，是一种最常见、最多发的肛肠疾病。“十人九痔，十女十痔”这句话在我国流传已久，充分说明痔病的发生极其普遍，并且与性别相关。女性对比男性而言，因身体构造及体内激素的差异，会经历经期、妊娠期等特殊的生理时期，导致女性痔疮发病率较男性高。加之我国“二胎”政策的开放，有研究发现，女性的怀孕次数、孕周二者与肛肠疾病患病率成正相关[1]。

中医学认为多种病因病机可导致孕期痔病的产生和急性加重。女子孕后停经聚集气血以孕育胎儿，若母体脾胃虚弱，气血化生运行不足，随之胎儿的长大使阳明经脉气血亏虚、气机运行不畅，导致瘀血、痰湿等病理产物积聚于肛门而为痔；气虚下陷可至内痔脱出，固摄失常可使血溢脉外而出现便血；若母体阳气偏亢，热迫血行使血不循经可至便血，阳亢亏耗津液使肠道津亏热结而至便秘，可加重痔病。西医学研究认为，妊娠期痔病的发生与腹压的增加、盆底动力学紊乱、孕期激素改变、循环血容量增加、便秘等多种因素相关。临床中孕妇痔病的发病率较高，痔疮出血可导致重度贫血，内痔嵌顿可致黏膜水肿、坏死, 造成肛门疼痛剧烈、行走不便，甚至感染引起败血症、脓毒血症等，可威胁孕妇和胎儿的安全，需要积极正确的治疗。目前各医者针对妊娠期痔病的处理方式不同,将其方法分类汇总如下。

1 治疗

1.1 一般治疗

妊娠期间孕妇饮食、排便习惯和运动量的改变，以及身体结构、体内激素变化等因素，都可引起或者加重便秘，从而引发痔病。孕妇可以通过调整饮食结构、适当增加纤维素和水的摄入、定时排便、避免久坐久站、适当活动等保持大便通畅，预防便秘的发生，排便后冲洗会阴部。郭伟等[2]通过对妊娠期妇女合并便秘者治疗，发现同时服用乳果糖和聚乙二醇4000散能有效改善便秘，且在妊娠期安全性较好，可通过改善便秘症状减轻痔疮症状，当通过饮食疗法仍未能明显改善便秘症状时，可选择该治疗方案预防痔疮的发生或缓解痔疮。

焦虑、抑郁情绪是妊娠期妇女常见的并发症，随着近年来二胎政策的开放，该症状的发生率也逐渐升高。在妊娠期间，痔病反复发作或者逐渐加重，为孕妇带来严重的不适感，影响生活治疗甚至影响孕妇和胎儿的安全，以及对痔病治疗的担忧、恐惧等，可以加重焦虑和抑郁。因此关注孕妇的心理健康在整个治疗痔病的过程中必不可少。针对这些心理问题，需积极为孕妇进行心理疏导，加强有效沟通，增强对医务人员的信心及配合度，从而减轻孕妇的心理压力，促进疾病的康复。

1.2 药物治疗

在经一般治疗后任无法缓解症状时，需要给与药物对症治疗。妊娠期针对痔疮急性发作用药需选择临床研究已明确适用于妊娠期的内服或者外用的药物，禁用对胚胎、胎儿有害的致畸药物。莫黎等[3]通过观察妊娠期痔急性发作的患者口服地奥司明联合外用西药熏洗坐浴的临床疗效，结果发现同时使用复方硝矾洗剂熏洗坐浴的治疗组在有效率方面明显优于使用高锰酸钾的对照组，且治疗用药安全有效。李强等[4]对16例妊娠期急性嵌顿痔患者手法复位后给予肛太宁栓塞肛，并口服地奥司明，均解除内痔脱出嵌顿症状，安全度过孕期。张静燕等[5]以太宁栓塞肛治疗妊娠期内痔出血患者60例，所有患者均获得有效止血的疗效。杜艳花[6]以治疗组42例孕期痔患者高渗硫酸镁液坐浴加太宁栓纳肛治疗，对照组换用痔疮栓纳肛治疗，结果显示对照组在缓解肛门疼痛、缩短治疗时间方面明显优于对照组。

1.3 中医外治法

中医肛肠外治法历史悠久，疗效安全显著。据《外科正宗》记载，中药坐浴疗法可使局部病变部位气血疏通、解毒脱腐、化滞散瘀、止痛消肿。《千金要方》中提出可以通过中药熏洗肛门的方式治疗痔瘘相关疾病。张任珣[7]及莫黎等人[8]通过自拟方对妊娠期合并痔疮急性发作患者进行熏洗坐浴治疗，结果均取得较高综合疗效及临床症状评分。赵卫东等人[9]及何之光等人[10]均通过自拟方针对妊娠期痔嵌顿患者熏洗坐浴治疗，均取得明显疗效。胡宇等[11]给予自拟方肛门洗剂熏洗配合硫酸镁湿敷治疗妊娠期混合痔患者，总有效率为98%。刘全芳[12]通过自拟方肛疾灵洗剂(苦参、芒硝、大黄、枯矾)熏洗治疗妊娠期血栓性外痔患者，坐浴组给予PP粉坐浴，熏洗组的治愈率及效率明显高于坐浴组。乐明玲等[13]通过手法复位联合消痔洗剂(自拟方：黄柏、鱼腥草、芒硝、马齿苋、苦参、地肤子、白鲜皮、野菊花、乌梅、甘草)熏洗治疗妊娠期嵌顿痔患者30例，有效率96.671%。

中药熏洗和坐浴疗法均直接接触肛门，通过皮肤的吸收功能，使药力直达病灶,从而达到消肿止痛、活血止血、收敛止痒等功效。二者同时通过药物和温热的双重作用，缓解局部症状，且操作方便，不良反应少，患者接受度高，见效快，可以值得推广。

1.4 外科手术治疗

娠期发生的痔病在产后多可逐渐恢复。随着产后子宫体积恢复、腹内压力降低以及体内激素改变，受压迫的下腔静脉解除回流障碍，最终使痔核自行缩小或萎缩，症状也随之缓解。所以在治疗中应尽量选择保守疗法，避免手术或产后再行手术治疗。但是对于部分患者，保守治疗效果不甚理想,停药后病情容易反复,甚至随着妊娠月份的增加症状逐渐加重，出现嵌顿、坏死、严重感染、严重贫血等症状时，严重影响孕妇生活，甚至影响胎儿时，需给予手术治疗。

李晓兰等[14]对妊娠期嵌顿痔患者91例行痔外剥内扎术治疗，患者全部治愈。徐剑[15]将78例妊娠期痔嵌顿患者分为药物保守治疗组和外科手术组，手术组治疗总有效率94.9%，保守组总有效率71.8%，在改善症状、治疗时间以及治疗安全等方面均优于保守组。施章乐等[16]对38例妊娠期内痔出血患者采取痔核注射术(50%葡萄糖注射液)联合结扎痔上动脉治疗，对照组给予口服地奥司明片，结果发现该手术方式能够有效提高治愈率并防止术后复发，更加安全有效。史浩等[17]通过选取观察组40例晚期妊娠混合痔患者行悬吊式外剥内扎术治疗，40例对照组给予混合痔外剥内扎术治疗，前者治疗总有效率及手术并发症发生率分别为95% 、5%，明显优于后者的 85%和 15%。郑明康等人[18]及洪琛等人[19]通过设置观察组及对照组，对比自动痔疮套扎术(RPH)及传统痔外剥内扎术治疗妊娠合并痔疮患者的临床疗效，发现RPH手术方式在手术时长、术后伤口疼痛程度及痊愈时间方面明显优于传统手术方式。陈辉等[20]对18例中晚期妊娠合并重度痔疮患者行吻合器痔上黏膜环切术(PPH)，治疗过程均安全、有效。白立芳等[21]通过对60例妊娠中晚期内痔患者分组手术治疗，对比采取吻合器痔上黏膜环切术(PPH)和传统痔外剥内扎术治疗的临床疗效，结果发现PPH方式手术在手术损伤、切口愈合时间、术后不良反应发生率方面明显优于传统手术治疗。

妊娠期处于一个特殊时期，在选择手术时需严格把握适应症。在妊娠中期(20-30周)，胎盘可产生足够的孕酮，妊娠进入相对安全期，对于会阴部一般性的损伤刺激，子宫、阴道反应较轻。因此妊娠期手术需选择在妊娠稳定的中期，避免因手术时机选择不当而引起流产或者早产。术中及术后需密切关注胎心、宫缩及阴道出血等情况，保证孕妇及胎儿的安全。手术前准备需充分，术中操作要熟练，手术方式选择需安全、快捷、有效。对于手术治疗方式，经实验对比研究，发现微创手术在各方面均优于传统手术。吻合器痔上黏膜环切术(PPH)对于孕妇重度痔患者具有创伤小、恢复快、并发症发生率低等优点；自动痔疮套扎术(RPH)对比传统手术方式有作简单、快速、损伤小等优点。二者在手术创伤、手术时间、术后恢复时间及术后并发症方面均优于传统的手术治疗方式，更有利于改善妊娠期合并痔疮患者症状，值得临床推广。如无感染存在，术后可不使用抗生素，可给予中药熏洗预防感染，促进创口愈合，减轻术后水肿、出血等并发症，当存在感染、疼痛明显等症状，可选用对胎儿安全的抗菌药物(如青霉素和头孢菌素类)及止痛药等。因产妇特殊性，治疗过程中可请多学科协同诊疗，确保孕妇及胎儿安全。

2 结论

综上所诉，妊娠期处于一个特殊的生理阶段，妊娠期痔病用药与治疗方式存在很多禁忌症，使得孕妇痔病的防治成为了医学界的难题之一。我国目前存在的相关研究还有诸多缺陷，比如：妊娠期痔病发生的相关影响因素尚不明确，实验研究纳入的总数量较少，研究质量偏低，对妊娠期治疗的不良反应及治疗安全性研究的研究不透彻，远期疗效的随访不足，以及没有对妊娠期痔病患者这类特殊人群制定系统的诊疗指南等等，这些都将是我们未来的研究方向。目前我们在治疗妊娠期痔病患者时，必须因人而异，有针对性的为患者提供预防、治疗等措施，充分运用各科医学的治疗优势，既安全又高效的解决患者痛苦，使患者的生活质量得到进一步的提高。