体外冲击波治疗慢性非特异性颈痛的研究进展

王蕊，郭华平，勾丽洁通信作者

(承德医学院附属医院，河北 承德 067000)

0 背景

20世纪80年代，体外冲击波(extracorporeal shock wave，ESW)首先应用于肾结石的治疗，彻底改变了泌尿系结石的治疗方案，成为泌尿系结石的首选治疗方式。1986年，ESW首次被应用于伤口愈合的治疗，结果发现低能量的ESW可以促进伤口愈合。随后在动物实验中发现其具有促进成骨的作用，体外冲击波逐渐应用于肌骨系统疾病[1]。冲击波按传递形式可分为聚焦式、水平聚焦式、发散式、平波式。聚焦式和水平聚焦式多用于成骨障碍性疾病及位置较深的骨软骨损伤，发散式冲击波多用于慢性软组织损伤性疾病、位置较深的骨软骨损伤及缓解痉挛，平波式多用于位置表浅的软组织损伤、伤口溃疡和瘢痕[2]。

颈痛定义为颈部区域(从上颌骨线到肩胛骨脊柱)的与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验，可能伴有头部、肩膀、和/或手臂的疼痛。颈部疼痛可分为四级[3]，1级：单纯颈部疼痛，没有主要结构的病变，不影响或轻微影响日常生活；2级：颈部疼痛，没有主要结构的病变，显著影响日常生活；3级：颈部疼痛伴有神经系统症状；4级：颈部疼痛，存在主要结构病变(除外骨折、椎骨脱位、脊髓损伤、感染、肿瘤或全身性疾病)。

非特异性颈痛定义为颈部和/或肩部的疼痛和不适，伴或不伴有手臂的疼痛。大多数情况下，无法确定颈痛确切的病理解剖学原因，因此，在没有特定的病理迹象(例如炎性风湿病，骨质疏松症，癌症或神经根病)时，大多数颈痛被归类为非特异性颈痛[4]。病程超过l2周即为慢性。研究表明，超过80%的人在其一生中都会经历颈部疼痛和相关疾病，成人颈部疼痛的年发病率约为30%-50%[5]。在2010年的一项统计显示，颈痛的致残率在所有疾病中位居第四，且颈部疼痛呈高复发率，导致生活质量下降，工作效率下降，并产生高昂的医疗保健费用。

目前治疗非特异性颈痛的方法有很多，包括经皮神经电刺激、中频脉冲电治疗、干针疗法、激痛点注射、运动疗法、手法治疗等，但是在有效性和安全性等方面都存在各自的弊端。因此近年来国内外许多学者对体外冲击波治疗慢性非特异性颈痛进行了相关研究。本文对有关体外冲击波治疗慢性非特异性颈痛的研究成果进行归纳总结，为体外冲击波在慢性颈痛的临床应用提供科学依据。

1 体外冲击波治疗慢性非特异性颈痛的临床应用

沈桂生[6]等人选取80 例颈肩腰腿痛患者分为单独放散式冲击波治疗组和放散式冲击波联合循经取穴治疗组进行了3次冲击波治疗，并比较了治疗前后的视觉模拟评分(VAS)，两组患者治疗后的 VAS 评分均显著降低，差异有统计学意义。孙法强的研究表明颈肩腰腿痛的患者经过放散式冲击波治疗后评价，治愈率及有效率均优于常规封闭组[7]。JavadManafnezhada[8]等人的研究表明，冲击波可以缓解非特异性颈痛患者的疼痛，提高疼痛压力阈值(PPT)，改善颈椎功能障碍指数(NDI),但其疗效与干针疗法无差异。也有研究显示，虽然体外冲击波疗法治疗慢性非特异性颈痛有效，但单一疗法存在局限性，研究表明联合治疗组治疗后的VAS及NDI均低于对照组[9]，且联合治疗组随访3个月后，疗效依然维持[10]。

1.1 非特异性颈痛的发生机制

非特异性颈痛没有明确的病因，也找不到疼痛相关的病理改变。非特异性颈痛是一种症状，而不是一种疾病。研究表明颈椎周围肌肉的劳损和退变、肌力和耐力的下降与疼痛症状之间存在着较强的相关性[11]。颈部疼痛与颈部肌肉疲劳互为因果，疼痛可不同程度地限制颈部肌肉的活动，造成肌肉功能退化；而肌肉收缩能力下降又可直接影响颈部脊柱的结构稳定性，造成椎间小关节及其周围韧带组织和椎间盘损伤，从而加重疼痛[12]。但也有观点认为，退变与非特异性疼痛相关，但关联不大。非特异性疼痛还与以下模式有关：外周疼痛发生器模式、神经生理学模式、机械负荷模式、体征和症状模式、运动控制模式、生物-心理-社会模式[13]。Carlos Bernal-Utrera[14]等人认为非特异性慢性颈部疼痛复发的潜在机制尚不清楚，但可能与颈部肌肉本体感受的缺失和改变有关。

1.2 体外冲击波的机制研究

冲击波有着周期短、频谱广、短时可达到高峰压的特点，可直接到达人体的深部组织，通过峭化-撕裂效应、空化-内爆效应、空化-生化效应诱导组织微创伤间接刺激重新修复、还具有改善局部微循环、解痉、镇痛作用[15]。

冯小军[16]等人的研究表明，体外冲击波不仅改善了患者的疼痛感，而且提高了患者椎旁肌肉的耐疲劳性，而使得患者因疾病对日常生活和工作的长期影响得到明显改观。

吴炳杰[17]认为体外冲击波的机械作用类似于推拿，可引起局部紧张的肌纤维压缩与膨胀，从而起到松解粘连，改善软组织弹性，降低肌张力的作用；此外，冲击波的化学效应促进镇痛物质的释放，空化效应可以扩张血管，改善微循环，利于修复。

2 体外冲击波治疗慢性非特异性颈痛相关疾病

国外学者认为非特异性疼痛包括以下一些普通诊断：肌筋膜综合症、肌肉劳损、肌肉痉挛[13]。

2.1 体外冲击波治疗肌筋膜疼痛综合征

肌筋膜疼痛综合征(MPS)是临床实践中常见的疼痛原因。据估计，其患病率为12%。MPS的特征是存在被称为肌筋膜触发点(TrPs)的区域，与骨骼肌绷紧带的过敏性斑点相关。这是一个很小的局部肌肉收缩区域，很难触及，会在肌肉受压，拉伸，超负荷或收缩时疼痛。MPS的确切病理生理和病因仍然未知。目前有文献提出肌筋膜疼痛是神经肌肉功能障碍的复杂形式，涉及周围和中枢神经系统的运动和感觉异常[18]。

慢性非特异性颈痛具有潜在的促成因素，随着病程的延长，多有肌筋膜激痛点的存在，好发于上斜方肌[19]。Ki Deok Park[18]等人的研究表明冲击波可以缓解上斜方肌肌筋膜疼痛综合征患者的疼痛，改善功能障碍及活动度，提高压力阈值。且高能量的冲击波在应用后立即显著增加皮肤微循环的参数，从而导致更高的组织氧饱和度，静脉充盈压力和血流速度，与低能量和安慰剂相比，这会导致更高的组织灌注和更高的氧饱和度，疗效更佳。

Lee[20]等比较了本体感觉神经肌肉促进技术，冲击波和激痛点注射对斜方肌触发点的治疗效果，发现体外冲击波能更好的缓解患者的功能障碍和疼痛。JavadManafnezhada[8,21]等人的研究表明，冲击波可以缓解肌筋膜疼痛综合征患者的疼痛，提高疼痛阈值，但其疗效与干针疗法无差异。金冉[22]等人的一项Meta分析表明，体外冲击波组与激痛点注射组VAS评分差异无显著性，体外冲击波组较其他治疗组(电针、推拿按摩、牵伸训练)可以更有效地缓解疼痛；体外冲击波组与安慰剂组差异无显著性意义，但结合森林图中黑色菱形的重心偏移程度可知治疗效果更倾向于体外冲击波组。冲击波治疗可以缓解肌筋膜疼痛综合征患者的疼痛，增强肌肉力量，改善日常生活活动能力，改善关节活动度，且与其他训练结合效果更佳[9]。

冲击波治疗肌筋膜疼痛综合征的机制如下：(1)能量危机假说和冲击波的机械转导作用，体外冲击波可以促进灌注，帮助血管重构，促进结缔组织恢复，向激痛点周围的血液供应三磷酸腺苷，以及深层作用到受伤区域时，可改变钙流入引起的疼痛信号传递；(2)一项动物实验表明ESWT缓解慢性疼痛是由于周围神经中神经纤维的选择性损失所致；(3)早在1989年研究冲击波改善颞下颌关节疼痛及功能障碍时就发现冲击波可以改善稳定性，结合训练效果更佳。冲击波可以限制关节运动中不必要的运动并提供稳定性，改善关节活动范围[18]。

沃春新[23]等人进行了动物试验，试验后冲击波组的肌纤维形态接近正常，考虑体外冲击波可以通过降低病变肌筋膜自发电活动、提高痛阈值、促进损伤肌筋膜的修复发挥治疗作用，其机制可能与降低脊髓神经元型一氧化氮合酶(nNOS)及P物质(SP)水平有关。

2.2 体外冲击波治疗软组织损伤

张惠义[24]选取了80例骨关节慢性疼痛及软组织损伤的患者，对照组口服双氯芬酸钠，试验组应用冲击波治疗，结果表明体外冲击波治疗效果优于镇痛药物组。江丹[25]等人对比了中频与冲击波治疗软组织损伤的疗效，发现在治疗1周后两组的VAS评分无差异，而治疗4周后冲击波组的疗效优于中频组，原因是中频组随着治疗次数的增加，机体适应性也提高，效果逐渐减弱；而冲击波组抑制痛觉传导，促进炎症吸收及软组织修复，可以有效预防复发。

2.3 体外冲击波缓解肌肉痉挛

体外冲击波疗法主要应用于治疗脑卒中和脑瘫引起的痉挛,也可以缓解疼痛导致的肌肉痉挛。冲击波输入到人体通过不同介质时，会在交界面产生不同程度的机械应力效应，在不同密度组织之问产生梯度差及扭拉力，尤其是在骨与肌腱、骨与软组织之间及骨组织内部产生一系列物理的效应。冲击波可以抑制慢性痉挛肌的纤维化，并改善其黏弹性。体外冲击波还可能通过对肌腱的振动刺激降低脊髓运动神经元的兴奋性，诱导一氧化氮合成，减弱疼痛防御反射来缓解痉挛。还有学者认为冲击波可能引起神经肌肉接头处神经传导的瞬态功能障碍[26-27]，从而缓解肌痉挛。

3 结语

体外冲击波疗法是一项安全、非侵入性、不良反应相对较少的治疗技术，其用于非特异性颈痛的前景值得期待。虽然单一的冲击波疗法对慢性非特异性颈痛有效，但结合其他疗法效果更佳。

目前虽然有大量文献研究颈痛，但针对体外冲击波疗法治疗非特异性颈痛的研究较少，尚需要大样本的前瞻性随机对照临床试验证实其疗效；目前的研究大部分只关注疼痛的改善，没有研究肌肉耐力等指标，且大部分应用视觉疼痛模拟评分(VAS)、颈椎功能障碍指数(NDI)等主观评价指标，缺乏客观指标的评价；仅少量文献研究了冲击波的即时效应及远期疗效。此外，非特异性颈痛的机制及分子，细胞和组织学研究等方面也还需要更深入的研究。