加速康复外科在脊柱融合手术中的应用现状

潘香香，武志峰

(1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010059； 2.内蒙古医科大学第二附属医院，内蒙古 呼和浩特 010059)

0 引言

加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)也被称为“快速康复外科”，是指基于循证医学而采用的一系列围手术期优化措施，能减少患者生理及心理创伤应激，减少术后并发症，以达到加速康复的目的[1-2]。ERAS最初是在预防术后相关并发症的背景下提出的，由于只靠单一的医疗护理手段无法改变手术应激反应所带来的各种病理生理作用，Kehlet指出多模式干预可以降低手术的应激反应，提高术后恢复率。ERAS被提出后便得到广泛推广，由最初的结直肠手术领域逐步扩展到其他医学专业领域。但近几年才开始探索其在脊柱外科领域中的应用。本文围绕加速康复外科在脊柱融合手术中的应用现状展开来讨论。

1 加速康复外科的发展历史

加速康复外科由概念“快速通道”(Fast track，FTS)发展而来[3]，其具体方案最先由Kehlet于1997年提出[1]。ERAS自19世纪中期提出后，便受到西方欧美国家的广泛探索，关于ERAS文献的发行量不断增加，据统计近5年的文献发行量便已超过1300多份。ERAS在普外科领域尤其是结直肠手术中应用最成熟，并在该领域中取得了良好的成效。随后引起了其他专业领域浓厚的兴趣，在短短的十年间，ERAS便得到胸心外科、急诊科、肝胆科、骨科、妇科及泌尿外科等诸多外科领域的广泛接纳和采用，并创造了一定的实际效益。为适应加速康复的积极发展，2001年苏格兰等欧洲五国成立了ERAS合作组，2010年一个国际非营利性专业组织EARS协会成立，并于2018年12月成立了ERAS®社会指南指导小组，旨在使全球加速康复策略的实施更具标准化和证据化。随后美国、英国等国也分别成立了各自的ERAS协会，为本国的加速康复外科学术交流提供了平台。国际ERAS协会于2005年提出第一份结直肠ERAS共识文件，随后关于剖宫产手术、肿瘤手术、胃切除手术、乳腺重建术等的ERAS指南陆续发布[4-8]。据统计，ERAS协会总共公布了39个不同学科的ERAS指南，并计划在未来构建更多的外科手术指南。但目前尚未公布关于脊柱外科手术领域的指南。

2 加速康复的基本原理和组成部分

Kehlet教授曾指出术后患者出现疼痛、感染、恶心等不良症状除了与麻醉和手术技术有关外，最关键的致病因素是手术应激反应。应激反应是由外科创伤引起的内分泌-代谢反应和各种体液级联系统(细胞因子、补体、花生四烯酸代谢物、一氧化氮、氧自由基等)激活介导的[9]，内分泌-代谢反应会导致分解激素(如可的松、高血糖素)水平升高，合成激素(如胰岛素)分泌减少，引发高代谢状态，从而导致人体心脏需求增加、组织相对缺氧、胰岛素抵抗增加、凝血功能受损以及肺和胃肠功能的改变。各种体液因子则与发热反应、凝血功能异常及免疫抑制状态等变化有关[10]。手术应激反应一般包括术前(既往疾病、营养不良、吸烟、嗜酒)、术中(手术创伤、热损失、输血)和术后(疼痛、免疫抑制、恶心呕吐、低氧血症、睡眠障碍、卧床休息、各种管道)三方面的因素。传统护理观念往往会忽略手术带来的各种潜在伤害，将患者长期暴露在高代谢及营养衰弱等不良环境下，极大的影响了患者在住院期间的良好体验。加速康复外科提倡在围手术期护理过程中不断优化患者的各项生理机能，以维持机体的正常生理和心理状态，促使患者更快地康复。ERAS理念是一个综合性、整体性的计划，根据三种不同手术应激反应因素，目前多数学者普遍将ERAS护理干预措施分为术前、术中和术后三个阶段。加速康复外科每阶段的基本组成部分分别概括为以下内容：术前包括咨询和营养策略，如健康教育、避免围手术期长时间禁食；术中包括注重区域麻醉和非阿片类镇痛方法、液体平衡和维持常温等；术后恢复策略包括疼痛管理、尽早拔除引流导管、预防恶心呕吐、早期动员和适当的血栓预防等。ERAS各个组成部分可以根据手术类型和患者的情况单独采用某一部分内容，但多数研究更加倾向于将ERAS多个组成部分合并实施，在围术期应用的过程中会起到事半功倍的效果。

3 加速康复外科在脊柱融合手术中的应用现状

随着全球进入老龄化社会，腰椎退行性疾病的发病率逐年增高，脊柱疾病的外科治疗进入一个迅速发展的时期，由于各地外科手术技术水平参差不齐，围手术期处理方式各异，导致患者术后并发症发生率、疼痛缓解和功能恢复等方面存在很大的差异[11]。这与其他成功使用加速康复策略的骨科手术在治疗效果上形成鲜明的对比。骨科领域中最先引入ERAS理念的手术是髋关节和膝关节置换术，紧接着被成功应用于其他更加复杂和可变的骨科手术中，如肩关节和其他周边关节置换术与翻修、股骨颈骨折等，加速康复外科在上述骨科临床中的实证为脊柱融合手术使用ERAS理念提供了强有力的理论案例。近几年脊柱融合手术使用加速康复策略的研究不断涌现，最初的多数研究只是将单个或多个加速康复组成部分应用到脊柱围手术期护理中，主要是证明加速康复外科在脊柱手术中的应用可行性和实用性[12-15]。但由于医疗系统的复杂性和护理行业本身的动态性、革命性，人们注意到只依靠其他研究经验的加速康复策略并不能完全适应各专业的需求，因此在后来研究中，加速康复外科寻求为特定患者制定标准化的护理框架，即针对患者的手术类型有目的地实施个性化的加速康复护理方案，而不是单个化或多样化的护理计划[16-20]，但方案制定的研究文献少之又少，尚需更加深入和广泛的临床研究。加速康复护理方案的制定和实施必须基于对以往研究实践经验的总结，在脊柱融合手术中制定ERAS方案也不例外，为适应具体的实施程序，可能需要对ERAS组成部分进行添加和删减，或重点突出ERAS某部分的内容以适应手术的需求。在未来的研究中，将术后功能康复锻炼作为脊柱外科ERAS实施方案的重点内容是很有必要的举措，并将ERAS内容进行适当整合应该是脊柱外科多学科团队优先考虑的事项。

4 加速康复外科在脊柱融合手术中应用的循证依据

脊柱手术是目前多种外科手术种类中比较复杂的手术，做这类手术的患者又多为老年人且并发多种疾病，使得目前国内外将加速康复外科应用在脊柱融合手术中的研究文献较少。但关于ERAS的各个组成部分已被成熟地应用于脊柱外科手术中，成功的应用案例将为ERAS策略全面应用于脊柱手术中提供客观的依据。一般ERAS各组件的应用大都是按术前、术中、术后这三个阶段进行展开。

4.1 术前阶段

被熟练应用于术前阶段的ERAS组件主要集中在术前教育、营养评估和物理治疗上。随着人们文化水平的提高以及对医护人员专业性服务需求的增加，患者除了需要了解生理物理致病因素相关知识外，还需要了解功能(如活动、康复、休息、营养)、社会(家庭、工作)、经验(情感、态度)、伦理(患者权利、参与决策和认同感)以及外科治疗费用(成本和社会效益)等方面的知识。为满足患者多方面的知识需求，术前教育则显得尤为重要，已有研究证明术前教育对缓解患者焦虑抑郁的负性情绪、提高患者的生活质量有着积极的作用[21]，Eastwood等[22-24]在研究中采用术前教育的方式对脊柱融合手术患者进行一对一的指导，得到术前教育课程可明显改善临床(疼痛、功能和残疾)、经济(医疗支出、费用)和心理(焦虑、抑郁和恐惧回避信念)方面的结局。所以在以后的护理干预中可以考虑将术前教育作为一项独立的加速康复护理策略加以使用。和术前教育相比，术前物理治疗也至关重要，国外的多数医疗机构提倡患者进行择期手术，同时在术前3个月内进行规范的预适应训练，以提高患者心肺功能和对手术的耐受水平。但国内由于医疗环境的影响，导致术前实施物理治疗十分困难，只能进行短暂的术前锻炼，如呼吸训练、床上大小便训练等，术前物理治疗作为加速康复护理的组成部件已被证实是行之有效的方法，Lindback[25]在其研究中表明术前物理治疗可改善退行性腰椎病患者的功能、疼痛和健康。Nielsen[26-27]则用更创新的方式将术前物理治疗(强化运动计划和优化止痛治疗)和术后早期康复(硬膜外自控镇痛的平衡疼痛治疗、双倍强化动员和蛋白质补充)进行综合后，实施在脊柱手术患者的康复干预中，发现综合后的方案不仅提高治疗效果，缩短住院时间，而且没有增加并发症、疼痛或不满意的发生率。因此将物理治疗贯穿于整个围手术期中，摒弃单一的术前阶段，会对患者术后阶段的功能恢复起到更加显著的作用。术前营养支持是ERAS组件中重要的内容之一，当实验室检查白蛋白低于3.5g/dL时，则被认为营养不良，营养不良是一个公认的围手术期危险因素，与免疫反应、心功能下降以及肌肉消耗增加有关。Adogwa等[28]认为术前营养不良是脊柱手术术后再次入院的独立危险因素，且营养不良的病人更容易出现术后并发症、住院时间延长。营养不良是一个可改变的危险因素，通过营养状况的评估对患者术前营养进行纠正，可改善患者术后的预后。术前禁食水方案更是实施ERAS策略的关键环节之一，其打破了长期占据人们思想的传统禁食水观念，目前脊柱外科手术等多数研究使用的是Cochrane协作网上推荐的禁食水方案(术前6h禁固食，2h禁饮，术前2h饮清饮料)，该方案已被证实是安全有效的，但在未来的研究中可根据脊柱手术复杂程度、类型、部位及患者内在因素等方面对禁食水方案进行适当的调整，以达到尽量缩短禁食水时间，术后尽早进食的目的。

4.2 术中阶段

术中的ERAS组件主要集中在疼痛管理、目标导向的液体治疗、微创技术上，疼痛管理从患者入院时就应该得到重视，脊柱外科手术被认为是所有手术类型中疼痛强度较高的手术。在脊柱手术的疼痛管理中，有研究者指出，可在减少阿片类药物使用和改善疼痛管理方面进行改进，并指出在脊柱手术的疼痛管理中必须使用基于证据和最佳实践的原则创建合理的疼痛管理方案[29-30]。ERAS疼痛管理强调在整个手术过程中采用多学科的方法，以改善疼痛并尽量减少麻醉药品的消耗。脊柱手术在实施补液给药时具有挑战性，由于脊柱手术术中失血量过多，再加上俯卧位的手术体位会致心脏指数下降和下腔静脉流出受阻，致机体处于一个低血容量的状态，因此围术期的液体治疗主要围绕使用限制性还是允许性策略，胶体还是晶体输注，目标导向还是非目标导向的方法，其最终给药目标是为了维持组织氧合和保证终末器官灌注，以避免补液过多或过少，从而降低术后的相关并发症。Bacchin[31]的一项研究在术中对23例脊柱融合术患者使用目标导向治疗(Goal directed fluid therapy，GDFT)液体管理方案。同时收集在同一时间段内做融合手术的23名受试者的术中液体治疗数据，与其进行比较后，得出结论：在脊柱融合手术中使用GDFT方案是可行的，在减少术中失血和输血几率、改善术后呼吸功能、缩短住院时间和肠功能恢复更快等方面起了很大的作用。限制性液体治疗是继目标导向治疗后的又一新观念，一项综述[32]中提到限制性液体治疗可在一定程度上取代目标导向治疗，但对于行脊柱手术治疗的高风险人群，则需要更大、更高质量的随机对照试验以确定其干预的效果。微创技术是ERAS策略中又一关键内容之一，传统的脊柱开放式手术会导致肌肉萎缩、术后疼痛加剧和功能恢复受损，但微创技术可减少失血、缩短住院时间、减少血肿和感染发生，特别在降低老年患者手术侵袭方面具有巨大的潜力，Feng等人的研究对脊柱微创技术作出了重要的贡献，将接受微创经椎间孔入路腰椎体间融合术(Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)的ERAS组和历史队列中对照组进行比较，结果表明使用MIS-TLIF手术的患者术后恢复更快、并发症发生率更低[33]。

4.3 术后阶段

功能康复是术后的ERAS实践的重要组成部分，也是决定脊柱融合手术是否成功的决定性因素，有研究报道术后早期步行对患者功能康复有极大的帮助，可显著降低围手术期并发症的发生率，缩短住院时间，有助于改善老年患者围手术期的功能状态[34-35]。ERAS理念提倡术后早期动员患者进行功能康复，因此制定的早期活动方案被多数研究者所采纳[36-37]。但回顾多数研究文献，其在制定运动方案时均缺乏标准化，尤其在运动项目的选择、时间、频次、地点等方面不同的研究有不同的方式，没有权威的标准，因此国内外的研究组应加强制定高质量、高证据的标准运动方案，促进患者的功能恢复。但需要注意的是，标准化并不意味绝对的一致性，标准化应该是一个灵活的、动态的最佳方案，而不是统一、僵化或敌视创新的方案，脊柱融合手术应该制定一个以疼痛管理和术后功能锻炼为重点的ERAS方案。另外在对方案进行实施时也缺乏行之有效的传播方式，因此传播方式多样化也是一项值得重视的内容，如增加运动前的宣教、制定运动手册或采用互联网指导等途径，这要比单独运动治疗效果好。

5 总结和展望

加速康复外科在脊柱融合手术中的应用是一个必然的趋势，需要多方面的共同努力才能使其达到质变的阶段。但目前在实施的过程中仍受到多方面的干扰，主要包括患者依从性、医护人员认可度、人员培训、微创技术发展和出院后精确随访等方面，因此有必要在脊柱外科领域中进行彻底的探索。另外，由于加速康复策略在脊柱外科应用的时间较短，文献资料相对匮乏，且目前出版的绝大多数研究文献类型是回顾性的，因此在未来的研究中，应努力确保良好、准确的临床实践，并产生更多前瞻性、多中心的循证研究数据。此外，在脊柱外科手术中制定ERAS护理方案是一个崭新的研究领域，但在制定的过程中应有据可循，更应该对多模式护理方法进行充分整合并提出详细计划，以确保护理方案有效、准确的落实。