荨麻疹与血管性水肿的鉴别和治疗

刘 艳，王启华

(临沂市皮肤病医院，山东 临沂 276004)

血管性水肿又称巨大性荨麻疹，主要是由真皮深部和皮下组织血管扩张，渗出液自血管进入疏松组织中形成局限性水肿所致。荨麻疹可以合并发生血管性水肿，通常分布全身且瘙痒明显；而单纯血管性水肿常发生于局部，可以不痒而仅表现局部如面部、口周、舌等的肿胀感。荨麻疹与血管性水肿两者临床表现、分类、发病机制以及治疗既有相似性又有所不同，临床医师容易混淆，笔者将两者一并简要综述。

1 急性荨麻疹

急性荨麻疹合并或者不合并血管性水肿病程通常小于6周，是常见的急性过敏反应之一，通常由药物食物过敏、接触其他过敏物质、蚊虫叮咬、细菌病毒感染引起[1]，表现为迅速出现的瘙痒性红斑或者风团，如果合并血管性水肿，则表现为皮肤(黏膜)皮下组织的肿胀，皮疹通常持续数分钟至24 h后迅速消退而不留痕迹，如果风团疼痛明显且持续24 h甚至数日才消退，则很可能是荨麻疹血管炎。急性荨麻疹大多数通过IgE引起抗原抗体反应，导致肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯、前列腺素等炎症介质，从而引起血管扩张、局部水肿等反应。

2 慢性荨麻疹

慢性荨麻疹合并或者不合并血管性水肿病程持续超过6周，急性发作时，临床表现与急性荨麻疹相似，以瘙痒为主。慢性荨麻疹通常成人特别是妇女比儿童更为多见[2-3]，其发病机制与急性荨麻疹类似。部分慢性荨麻疹患者血液中有针对IgE或针对肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面高亲和力IgE受体亚单位的IgG自身抗体，导致组胺等炎症介质反复释放，引发慢性荨麻疹或者血管性水肿。其他自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮(SLE)、皮肌炎、多发性肌炎、干燥综合征等产生的抗体以及肝炎病毒等感染都可能与慢性荨麻疹有关[4]。最近一项研究表明，病程超过6个月以上的慢性自发性荨麻疹有高达40%左右合并有血管性水肿，通常较单纯荨麻疹更严重地影响患者生活质量[5]。

3 血管性水肿

3.1组胺相关性血管性水肿 此类血管性水肿最常见，也称为过敏性血管性水肿，是肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒的免疫反应，常伴有荨麻疹和肿胀的发作，瘙痒突出，症状通常在24 h内消退[6]。这种反应最常见，如昆虫叮咬、食物和药物过敏时可迅速发生。

3.2非组胺相关性血管性水肿 包括常见的缓激肽诱导的血管性水肿、假性过敏性血管水肿和特发性血管水肿(既不涉及组胺又不涉及缓激肽的机制)。缓激肽诱导的血管性水肿通常分为3个类型[7]：遗传性血管性水肿(Hereditary angioedema，HAE)、获得性血管性水肿和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)诱导的血管性水肿。

HAE是由编码补体C1酯酶抑制剂(C1-INH)的基因突变引起，导致血浆中C1-INH(HAE I型)浓度低或C1-INH浓度正常但功能受损(HAEⅡ型)，其在普通人群的患病率大约为1∶50000[6-8]。缓激肽介导的血管性水肿也可在生命后期发生，被称为获得性血管性水肿，这种情况非常罕见，一般人群的患病率约为1∶100000至1∶500000[9]，其症状与HAE相同，主要的区别特征是：几乎所有的病例都是在生命的第四个十年或之后诊断出来的，通常与潜在的淋巴增生性疾病和/或针对C1-INH的抗体有关[9]。HAE临床表现为反复发生的局限性水肿，瘙痒等症状不突出，水肿可发生在局部皮肤黏膜，如口唇、颜面、外阴、四肢末端等，一般3～5 d即自行缓解；当水肿发生在喉头，有窒息死亡的风险。HAE水肿有时会发生在胃肠道，引起急性腹痛等胃肠道症状，水肿消退时腹痛也会缓解。ACEI可导致缓激肽积聚，引起血管性水肿，其诱导的血管性水肿症状通常集中在面部，主要特征是红斑和局部肿胀(瘙痒也不明显)持续24～72 h，随后自发缓解，上消化道或者腹部受累较少[10]。患者服用ACEI导致血管性水肿的发生率大约为0.2%～0.7%，可因种族不同而异[11]。

4 荨麻疹、血管性水肿的鉴别和治疗

瘙痒与否是临床鉴别荨麻疹合并血管性水肿(组胺介导为主)和单纯血管性水肿(缓激肽介导)的主要方法，还可以通过观察抗组胺药、皮质类固醇和肾上腺素对皮肤黏膜水肿治疗的反应来区分。组胺介导的荨麻疹或血管水肿对抗组胺药、皮质类固醇和肾上腺素的治疗有效，而缓激肽介导的(包括遗传性、获得性和ACEI诱导的血管水肿)对以上治疗基本无效；另外部分遗传性血管性水肿更容易发生腹痛。HAE诊断除了临床症状和家族史作为参考外，可通过某些实验室检查确定，如水肿发作时，不论HAE I型或是HAE Ⅱ型，都有C1-INH和C4水平下降(部分HAE Ⅱ型仅C1-INH功能异常)。目前的血液检测尚不能完全证实ACEI诱导的血管水肿，只能通过临床用药史诊断。部分遗传性血管性水肿病例可能是自发突变，可能与家族史无关。在发作间期进行的血液检测结果可能对急诊没有帮助，但可对后续发作和未来的管理有指导意义。

抗组胺药物对HAE和其他类型的血管性水肿发作期疗效不佳，近年来开发了一系列靶向治疗药物，已经被FDA批准使用的主要有：C1-INH 浓缩剂剂，如Berinert(2009)，主要用于HAE引起的腹痛、面部肿胀等；Ruconest(2014)用于成人及青少年HAE患者急性发作治疗，这款药物是首款重组C1酯酶抑制剂；艾替班特(2011)是一种强力的选择性缓激肽β2受体拮抗剂，艾替班特通过抑制HAE造成的局部肿胀、炎症、疼痛等与缓激肽有关的症状而治疗急性HAE的发作，推荐剂量是1次皮下注射30 mg，最好在腹部，6 h后可第2次注射。

国内目前对HAE通常在发作期输注新鲜冷冻血浆(FFP)，因供者血液中含有的C1-INH可缓解包括皮肤水肿、喉头水肿及胃肠绞痛等急性发作症状，对大多数缓激肽介导的血管性水肿患者有效，与新型靶向治疗药物相比，FFP的成本偏低，但是有时疗效不满意。Danazol(丹那唑)主要用于HAE发作的预防[12]，开始每日600 mg，3次分服，6～12周后逐日减少100～200 mg，直至能控制症状的发作。

5 荨麻疹、血管性水肿导致喉头水肿的紧急处理

荨麻疹或者其他血管性水肿引起的喉头水肿可以迅速发展导致窒息，是致死的主要原因，需要紧急处理。患者常表现为呼吸费力或者声嘶。对组胺相关性血管性水肿首选肾上腺素0.5～1 mg皮下注射，必要时可重复，并配合抗组胺药物和皮质激素同时使用。HAE所致血管性水肿需要紧急使用C1酯酶抑制剂。药物无效的喉头水肿需要通过气管插管或气管切开术进行机械通气干预。

6 结语

荨麻疹、血管性水肿均是急诊科及皮肤科常见病，以局部或者全身突发水肿性风团为主要表现。荨麻疹合并血管性水肿瘙痒明显，治疗上以抗组胺、皮质类固醇、肾上腺素等抗过敏药物为主；遗传性、药物类或其他血管性水肿瘙痒不明显，遗传性血管性水肿治疗上以C1 酯酶抑制剂为主，其他血管性水肿要祛除诱发因素。药物治疗无效的局部血管性水肿特别是喉头水肿必要时进行机械通气干预。