炎症性浅表播散性汗孔角化症一例

杨 曦 宋海燕 王 彦 王丽华

山东第一医科大学附属济南市中心医院皮肤科，济南，250013

炎症性浅表播散性汗孔角化症是种特殊类型的汗孔角化类型，认为是播散性汗孔角化的炎症性阶段，临床较为少见。诊断需结合病史、播散性皮疹以及典型的汗孔角化病例表现，我们此次报道一例炎症性播散性汗孔角化症患者，并对相关文献进行复习。

临床资料患者，男，64岁。全身褐色环形斑块2年，加重伴瘙痒2个月。患者2年前面部、躯干、四肢出现褐色环形斑块，无明显自觉症状，未予诊治。2个月前无明显诱因出现较多新发红色环形斑块，瘙痒剧烈，曾于外院外用强效糖皮质激素，口服抗组胺药物治疗，治疗效果不佳。患者既往体健，无肿瘤病史，无糖尿病病史，无用药史，无日光暴露史，家族中无类似病史。

体格检查：系统查体无明显异常。皮肤科检查：面部、躯干、四肢散布红色、褐色环形斑块，边缘隆起，部分皮损中央消退，为正常皮肤。Auspitz征(-)。以四肢为重(图1a～1d)。实验室检查无明显异常。

图1 1a：面部褐色环形斑片;1b：右上肢及前胸环形红斑;1c：背部环形红斑;1d：左下肢环形红斑

组织病理示：表皮角化不全，角化过度，可见角化不全柱，其下方棘层散在角化不良细胞，基底层灶状液化变性，真皮见团块状淋巴细胞为主的炎细胞浸润，见少量嗜酸粒细胞，胶原纤维未见嗜碱性病变(图2)。

图2 表皮角化不全，角化过度，可见角化不全柱，其下方棘层散在角化不良细胞，基底层灶状液化变性，真皮见团块状淋巴细胞为主的炎细胞浸润，见少量嗜酸粒细胞(HE, ×100)

诊断：炎症性浅表播散性汗孔角化症。给予阿维A 30 mg/d口服治疗，皮损好转，部分消退，目前随访中。

讨论汗孔角化症(porokeratosis，PK)是一种较为少见的慢性遗传性皮肤病，多为常染色体显性遗传，也有无家族遗传史的散发病例。遗传因素、日光暴露及机体免疫抑制状态可能均参与疾病的发生。汗孔角化症的临床特点表现为边缘隆起、呈环状的角化性丘疹或斑块，组织学特征性改变是排列紧密的角化不全细胞柱(圆锥样板层、鸡眼样板层)。汗孔角化病有多种不同的临床变异，经典分型包括:Mibelli型、浅表播散型(disseminated superficial porokeratosis，DSP)、光化性浅表播散型(disseminated superficial actinic porokeratosis，DSAP)、线状型、点状型、掌跖播散型，另有十余种较少见的类型。因汗孔角化的临床分型复杂，各种类型可同时存在表现为混合型汗孔角化症。

1992年Kanzaki等[1]首次报道了3例浅表播散型汗孔角化症患者数年后突发剧烈瘙痒的红色皮疹，数月后又自行消退，遗留伴有角化过度的棕褐色环状损害的特殊病例，并命名为“发疹性瘙痒性丘疹型汗孔角化症”(eruptive pruritic papule porokeratosis，EPPP)。1995年Tanaka[2]报道一例类似病例，并将其命名为“炎症性浅表播散性汗孔角化症”(inflammatory disseminated superficial porokeratosis)。此后又有多位学者发表不同人种中类似病例报道。分析此类病例临床及病理特点，均表现为无症状的DSP多年后出现炎症性皮损的爆发，伴有瘙痒，可自行消退，遗留褐色的角化过度环形斑片，组织病理见典型的角化不全柱，以及真皮浅层淋巴细胞为主的炎细胞浸润，可有嗜酸粒细胞。所以可以认为EPPP与炎症性DSP为同一疾病。Sboimer[3]提出将有急性发病、皮疹播散性特点的病例统一归为“播散性发疹性汗孔角化”(eruptive disseminated porokeratosis，EDP)，将其分为四类：副肿瘤性EDP、免疫抑制性EDP、感染性EDP及其他类型。但因Sboimer定义的EDP为急性发作，皮疹播散的病例，并未明确急性发病前有无浅表播散性汗孔角化的皮损，亦或其他类型汗孔角化症。我们此次报道的病例，发病前已有两年DSP病史，无日光暴露史，新发皮疹位于躯干及四肢，并非局限于曝光部位，排除了DSAP。因此，我们认为对于此病例，炎症性浅表播散性汗孔角化症的诊断更为贴切。

炎症性DSP既往报道的病例有合并肿瘤、糖尿病、心血管疾病、用药史等[2]，国内外均有病例报道证实该病的发病与肿瘤有关，Takata[2]和Choi[4]各报道了一种遗传非息肉性结直肠癌与DSP相关。Kono[5]报道了一例与肝细胞癌相关，Lee[6]报道了一例与胆管癌相关。徐可佳[7]报道一例与肺癌相关的病例。夏萍[8]报道一例与前列腺癌相关病例。鉴于该病与肿瘤的相关性，我们的病例既往虽无肿瘤病史，亦应密切随访中，注意排查发生肿瘤的可能。

我们此次报道的病例为64岁男性，急性发病病史2个月，瘙痒明显，既往体健，本次急性发作无明显诱因。既往报道该病临床表现为突然出现的红色环形皮损，皮损表现为瘙痒的红斑、丘疹，位于躯干、四肢，少量病例报道患者血中嗜酸粒细胞增多[2,4]。本病皮疹爆发期需要同点滴型银屑病、kyrle病、环状肉芽肿等疾病相鉴别，因本患临床有典型的环形皮疹，病理检查可见汗孔角化症典型的角化不全柱，可与其他皮肤病相鉴别。结合皮损长期存在，急性爆发伴瘙痒的病史，与其他汗孔角化表型相鉴别，因此最后诊断炎症性DSP。

Kanzaki等[1]认为该病炎症反应同扁平疣的自然消退过程类似，为免疫系统针对异常克隆的角质形成细胞发生的免疫应答，组织中浸润的嗜酸粒细胞可能参与了这一过程。但此后的病例报道中也有只有淋巴细胞浸润，无嗜酸粒细胞浸润的病例。Tanaka等[2]报道的病例取炎症性皮损病理检查提示了嗜酸粒细胞的浸润，免疫组化检查示CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD1a+朗格汉斯细胞混合浸润。此后Kanekura等[9]认为T细胞，特别是CD8+T细胞介导的免疫反应似乎在自发性消退中起关键作用。

关于炎症性DSP的治疗，目前并无共识，部分学者认为瘙痒性皮疹可自行消退，可不处理，仅给予患者口服抗组胺药物缓解患者瘙痒症状即可，但从既往报道的病例来看，多数患者口服抗组胺药物、外用糖皮质激素治疗无效，并有部分学者报道了皮损不可自行消退的病例[9]。系统治疗有口服糖皮质激素或阿维A等治疗有效的报道，外用可选用维A酸软膏、5-氟尿嘧啶软膏及双氯芬酸钠凝胶[10]。对于典型的褐色环形汗孔角化皮损可予冷冻、二氧化碳激光治疗去除。本例患者给予口服阿维A 30 mg/d治疗，已有部分炎症性皮疹开始消退，目前随访中。