MIPPO技术辅以四柱分型理论治疗老年全膝关节置换术后RorabeckⅡ型骨折的临床研究

许 标

河南省济源市人民医院(河南 济源 459000)

人工全膝关节置换(TKA)术中截骨不当，患者骨质疏松、跌倒摔伤等因素均可导致术后股骨髁上骨折，其发病率在0.3%～3.0%之间[1]。TKA术后RorabeckⅡ型骨折干骺端皮质粉碎，骨折复位丢失或再移位发生率较高，影响膝关节功能[2]。促进骨折愈合，维持正确肢体力线和活动范围，恢复肢体功能是治疗TKA术后RorabeckⅡ型骨折的目的[3]。传统牵引或石膏固定等保守治疗方法可出现关节强直和骨折部位畸形愈合等并发症，且传统切开内定创伤大，MIPPO技术创伤小，术后恢复快，四柱分型理论是基于胫骨平台解剖结构在三柱理论发展而来的新理论，可指导手术入路和内固定方式[4]。我院对于TKA术后RorabeckⅡ型骨折患者实施MIPPO技术辅以四柱分型理论治疗效果理想，以期对老年TKA术后RorabeckⅡ型骨折的安全性及可行性进行深入探讨，报告如下：[13]

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入本院骨科于2010年1月至2020年1月期间收治的40例TKA术后RorabeckⅡ型骨折患者入组，随机抽签法分为两组，对照组20例，男女比例为12∶8；年龄45～76 岁，平均(61.87±6.94)岁。研究组20例，男女比例为13∶7；年龄44～77岁，平均(62.15±5.94)岁。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，已经获得我院伦理会批准。

1.2方法 两组手术均由同一组医生完成。研究[14]组：选择自大腿中上部至股骨髁部做一纵行切口，依次显露骨折断端、假体外侧髁部，假体稳定行牵引复位，复位钳维持临时固定，股骨外侧钢板固定，冲洗，无菌敷料覆盖切口，大腿远端内侧采用MIPPO 技术重建钢板支撑固定股骨远端，尽量不剥离骨膜，视骨缺损情况取自体髂骨植骨。C型X线机臂透视，确认骨折复位良好，关节内放置引流管，逐层缝合，弹力绷带包扎患肢[15]。

对照组:行传统切开复位内固定术,腰硬联合或全身麻醉，患者仰卧位，上气囊止血，硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，选取内侧或后内侧切口，逐层切开皮下组织，暴露关节囊，根据术前影像检查结果，检查是否存在半月板损伤，修复或分离半月板。切开半月板冠状韧带，掀离半月板，暴露骨折面，清理关节腔积血，直接复位或经皮质骨开窗复位关节面骨折。C型臂X线机透视确认骨折复位良好，克氏针临时固定，钢板螺钉固定，植入松质骨。再次C型X线机臂透视，确认骨折复位良好，关节内放置引流管，逐层缝合，弹力绷带包扎患肢。

1.3观察指标 ①观察两组手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、骨折愈合时间。②观察两组术后并发症发生情况。③末次随访评价患者膝关节功能：采用美国纽约特种外科医院(HSS)[5]膝关节功能评分评定膝功能恢复情况，满分100分，85分以上为优，70～84分为良，60～69分为中，59分以下为差，优良率=(优+良)/总例数×100.00%。④术后即刻、术后1年采用Rasmussen评分评价骨折复位情况，总分0～18分，得分越低，复位越差[6]。手术前后采用VAS评估术后疼痛程度。

2 结果

2.1两组患者临床观察指标对比 研究组手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、骨折愈合时间均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量及下床活动时间的组间差异

2.2并发症对比 随访期间对照组发生3例内固定松动、2例关节强直、2例骨折不愈合，研究组出现1例伤口感染，治疗后好转，研究组并发症发生率低于对照组(χ2=5.000，P=0.025)。

2.3膝关节复位和疼痛程度比较 两组术后即刻、术后1年Rasmussen评分比较均无差异(P>0.05)，但研究组术后VAS评分小于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 VAS及 Rasmussen评分情况

2.4两组患者膝关节功能恢复情况 术后研究组HSS评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 术后两组患者膝功能恢复情况 (n/%)

3 讨论

随着全膝关节置换术的大量开展，术后膝关节假体周围股骨远端骨折发生率逐渐增加，主要应用Rorabeck分型，Ⅰ型往往保守治疗，Ⅱ型以上累及假体和骨折端，需要钢板、髓内钉固定、翻修等手术治疗。传统手法复位存在复位难以维持等弊端，再次手术率高达29.00%[7-8]。

后柱骨折以塌陷和劈裂多见，传统三柱理论指导手术入路可能存在切口暴露不充分，植入物长度不足等问题，四柱理论基于CT扫描和三维重建根据胫腓骨远端解剖特点进行区分，将后柱骨折分为后外侧和后内侧骨折，因此在切口入路选择方面更具指导意义[9-10]。其次，四柱理论有助于内固定物选择、形态匹配、关节稳定性等[11]。MIPPO技术采用微创切口，避免软组织的广泛剥离，损伤小，术后痛苦小，恢复快。MIPPO技术可避免骨折端暴露，保护骨折端供血，有助于保护骨折部位内环境，为骨折愈合提供良好的生物学环境[12]。本研究将MIPPO技术辅以四柱分型理论应用于RorabeckⅡ型骨折，并与传统切开内固定术比较，发现研究组手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、骨折愈合时间均低于对照组[(85.01±6.34)min VS(105.36±8.89)min]、[(68.24±5.22)ml VS(79.26±10.90)ml]、[(8.03±2.57)cm VS(18.25±4.57)cm]、[(142.52±8.57)ml VS(173.51±10.50)ml]、[(3.67±1.04)月 VS (5.81±3.06)月]，(P均<0.05)；研究组膝关节功能优良率均高于对照组(95.00% VS 70.00%，P<0.05)；治疗后研究组VAS评分小于对照组[(2.30±0.53)分 VS(4.66±1.58)分，P<0.05]；随访期间对照组发生3例内固定松动、2例关节强直、2例骨折不愈合，研究组出现1例伤口感染，治疗后好转，研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示四柱理论指导的MIPPO技术可提高RorabeckⅡ型骨折治疗疗效，促进患者术后康复，减轻患者痛苦，更适应于RorabeckⅡ型骨折。研究组术后并发症发生率低于对照组，提示四柱理论辅助的MIPPO技术安全性高，分析原因可能与该技术创伤性小，且能保证良好内固定有关。

MIPPO技术辅以四柱分型理论治疗TKA后RorabeckⅡ型骨折的特点：(1)该技术可最大程度减少对皮肤软组织血运的破坏，保持正常力线,能达到生物学固定的要求；(2)便于直接根据骨折损伤的不同柱别选择相对应的手术入路；(3)小切口、锁定钢板皮下或肌下插入，从而避免广泛剥离软组织和骨膜，对膝关节正常软组织损伤小且恢复快，有效协助关节面解剖复位，保护骨折部位生物内环境，促进骨折快速愈合。

MIPPO技术辅以四柱分型理论治疗TKA后RorabeckⅡ型骨折的注意事项：(1)术中尽量减少使用自动牵开器及止血带，切开时不要过度使用电凝止血等技巧避免软组织损伤；(2)骨干内侧的粉碎性骨折建议使用内侧锁定钢板联合后内侧支撑钢板固定，以防止内翻畸形；(3)围术期及术后应予抗骨质疏松治疗，以促进骨折愈合。骨质疏松较重者，应增加保护时间，待骨折愈合坚实后方可负重。

综上，MIPPO技术辅以四柱分型理论有利于TKA术后RorabeckⅡ型骨折患者膝功能恢复，具有创伤小，痛苦小，术后恢复快，并发症少等优势，更适合TKA术后RorabeckⅡ型骨折患者。